心脏起搏器心电图

心脏起搏心电图心脏起搏心电图•起搏器的基本时间间期•起搏系统故障的心电图表现•起搏系统故障的特殊分析起搏器时间间期时间间期以毫秒为单位•1毫秒=1/1000秒单腔时间间期单腔时间间期术语•低限频率•不应期•空白期•高限频率低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60•规定起搏器起搏的最低频率不应期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60•由起搏的或感知的事件开始的间期•用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制空白期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60•不应期的最开始部分•起搏器“看不见”任何活动•用来防止过感知起搏刺激空白期不应期高限传感器频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVIR/60/120•规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率）（AAIR、VVIR模式）空白期不应期高限传感器频率间期单腔模式举例VOO模式空白期心室起搏心室起搏低限频率间期VOO/60•非同步起搏发出脉冲。不管自身的活动如何VVI模式低限频率间期心室起搏心室感知空白期/不应期心室起搏{VVI/60•起搏器受自身活动的抑制VVIR心室起搏心室起搏不应期/空白期低限频率高限频率间期（最大传感器频率）VVIR/60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏•以传感器指定的频率起搏AAIR低限频率间期心房起搏心房起搏不应期/空白期高限频率间期（最大传感器频率）AAIR/60/120（无体力活动）•基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60ppm滞后•可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率-50ppm噪声转换心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60•连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏双腔时间间期频率=60bpm/1000msA-A=1000ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV•心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏的四种形式频率=60ppm/1000msA-A=1000ms心房起搏心室感知心房起搏心室感知V-AAVV-AAV•心房起搏，心室感知(AP/VS)双腔起搏的四种形式心房感知心室起搏心房感知心室起搏频率（窦驱动）=70bpm/857msA-A=857ms•心房感知，心室起搏(AS/VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种形式频率（窦驱动）=70bpm/857ms以150ms自发传导A-A=857ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A•心房感知，心室感知(AS/VS)双腔起搏的四种形式双腔时间间期参数•低限频率•房室间期和心房逸搏间期•高限频率间期•不应期•空白期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限频率•在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率DDD60/120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限频率间期AV间期•由起搏的或非不应期感知的心房事件启动–可分别设定的房室间期——感知后房室间期(SAV)/起搏后房室间期(PAV)DDD60/120心房逸搏间期（V-A间期）低限频率间期--心室间期心房逸搏间期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AVIntervalVAInterval心房逸搏间期（V-A间期）•由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期DDD60/120PAV200ms;V-A800ms200ms800msDDDR60/120A-A=500ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏高限活动频率极限低限频率极限V-APAVV-APAV高限活动（传感器）频率•频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR60/100（高限跟踪频率）窦房结频率：100bpm低限频率间期{高限跟踪频率极限高限跟踪频率SAVSAVVAVA•心室对心房事件反应起搏的最大频率心室后心房不应期(PVARP)不应期•心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动–心室不应期是用来防止如T波感知之类的自抑制–心室后心房不应期是主要用来防止感知逆传P波APVP心室不应期(VRP)房室间期（心房不应期）空白期•不应期的最开始部分--不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期(PVAB)心房后心室空白期心室空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）高限频率行为高限频率行为--文氏现象和2:1阻滞低限频率心房率心室频率高限频率心房跟踪PVARP高限跟踪频率低限频率间期{P波阻滞心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV=200msPVARP=300ms因此TARP=500ms(120ppm)DDDLR=60ppm(1000ms)UTR=100bpm(600ms)窦房结频率=66bpm(900ms)SAVTARPPVARP心房总不应期(TARP)•房室间期和心室后心房不应期的总和SAVPVARP文氏现象高限跟踪频率低限频率间期{ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARPSAVPVARPP波阻滞（未感知的或未使用的）DDD窦房结频率=109bpm(550ms)LR=60bpm(1000ms)UTR=100ppm(600ms)SAV=200msPAV=230msPVARP=300ms•延长感知后房室间期(SAV)直到达到高限频率限制TARPTARP文氏现象DDD/60/120/310•每隔一个P波都会进入不应期并且不能重新开始时间间期高限跟踪极限低限频率间期{{P波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率=150bpm(450ms)PVARP=300msSAV=200ms跟踪的频率=66bpm(900ms)AVPVARPAVPVARPTARPTARP2:1阻滞2:1阻滞DDD/60/120/310文氏现象与2:1阻滞•如果高限跟踪频率间期比心房总不应期长，起搏器首先表现文氏现象行为•如果心房总不应期比高限跟踪频率间期长，那么将发生2:1阻滞故障排除问题分类1.感知不良2.过感知3.无夺获4.无输出5.故障假象通过心电图诊断一、感知不良•有自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知未感知P波心房感知不良心房过感知起搏方式为AAI心房导线感知QRS波降低心房感知灵敏度(数值增大),心房导线不再感知心室信号二、过感知心室过感知标记道显示自身活动…尽管没有活动•定义：感知到不适当的信号–可以是生理的或非生理的(体内或体外)VVI;频率=70ppm;输出电压Voutput=5V;脉宽PW=0.60msVVVV剌激閾值测试Thresholdtest(脉宽降低程控值的25%)非磁铁起搏模式磁铁起搏模式非磁铁起搏模式起搏标记后无除极迹象三、无夺获四、无输出•心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率已产生起搏输出，无起搏波峰迹象五、故障假象故障假象定义为：不平常的未预料的古怪的心电图所见似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能故障假象可以分为以下几类：1.频率改变2.房室间期/不应期改变3.起搏模式改变频率变化的原因1.磁铁作用2.时间间期变化–A-A对V-V时间间期3.高限频率行为–假文氏现象；2:1阻滞4.电路重新设置5.电池耗竭6.起搏器介导心动过速的干预7.频率反应8.特殊治疗的作用(1)磁铁作用•放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏(2)A-A对V-V时间间期V-A=800AV=200AV=150V-A=850A-A=1000毫秒A-A=1000毫秒心房率保持60ppm不变A-A间期(2)A-A对V-V时间间期V-A=800AV=200AV=150V-A=800A-A=1000毫秒A-A=950毫秒心房率随自身心室传导变化V-V间期(3)高限频率行为•假文氏现象将引起频率波动(3)高限频率行为•2:1阻滞作用将引起频率骤降(4、5)电路重新设置和电池耗竭•在受到电磁干扰时可能会重置(Reset)。例如：电刀术、除颤引起反转至支持模式–将发生频率和模式变化–设备可重新程控至以前的参数•择期更换指证类似于支持模式–询问起搏器将提示择期更换指证(6)起搏器介导心动过速的干预•用以终止起搏器介导的心动过速（7）频率适应性起搏•起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为VVIR/60/120（8）由于特殊治疗设备作用引起频率变化•频率滞后•频率骤降反应•模式转换•睡眠功能频率滞后•允许感知事件之后发生较低频率，起搏频率较高低限频率70ppm滞后频率50ppm频率骤降反应•在频率偶尔发生骤降时，以高频发放起搏–起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人模式转换•设备从跟踪(DDDR)转换到非跟踪(DDIR)模式睡眠功能低限频率睡眠频率频率30分钟30分钟卧床时间唤醒时间时间起搏心电图分析（一）诊断？(起搏模式、运作过程？)慢性期起搏器，常规随访DDDR60/125AV:200msPVARP:325msOutputs:2.5Vat0.5ms(A&V)Sensitivity:房=0.5mV室=1.25mVCase1诊断?4年起搏器VVIR/60/1202mV/mmCase2护士报告：奇怪的起搏现象慢性期起搏器DDD60/120PAV/SAV200/200msPVARP280Case3MarkerChannels，答案？从ECG能看出什么？有什么可能性？还需要什么资料吗？Case4起搏器置入后6年，病人主诉近来常有疲劳感。为进一步分析，您还需要什么？正常吗？Case5FFRW解决方法•调整心房空白期–有些起搏器可能不适用•调整心房感知灵敏度–降低灵敏度(数值变大)•调整心房感知极性–可能减少FFRW，注意权衡心房过感知(肌电)/感知不足•缩短SAV/PAV–将增加Vpacing机会,但导致Vp/Vs进入心房空白期•调整心房导线位置–估价问题的严重性-问题是否引起病人过于敏感?起搏心电图分析（二）ECG正常吗？随访记录的ECG.Fusionvs.UndersensingVVI60,VRP325ms2.5V@0.60ms2.5mV,bipolarleadCase1诊断、进一步处理建议？DDD60-130,PAV/SAV200/200msPVARP250msAtr:2.5@.42ms1.0mV.V:2.5@.42msBipolarCase2病人最近有一次晕厥;6年前置入双腔起搏器。如何诊断？如何处理？Case3患者女，72岁，因停搏达6秒置入AAI起搏器，A图中测定起搏阈值，感知灵敏度1mV时的心电图。A1.A图中起搏频率为什么不一致？2.应怎样处理？Case4Case5什么情况下见过这样的图？患者右臂用力内收时，有2.5秒间隙，其间无起搏信号(上条)；脉冲发生器部位置磁铁后，再内收右臂，无起搏信号脱落。病例6女性65岁因病窦植入SD203，心房电极为4524，心室电极为4023，植入6天后出现下述心电图:女性，病窦，6天前植入SD203，术中电极参数均正常，起搏器参数设置nominal随访Aleadimpedence474ohms4524Vleadimpedence453ohms4023AtrialleadPAV,Vleadlostcapture病例6Markchannel病例6心室阈值测试4.0/0.4病例7患者，男性，74岁，因病窦IIIAVB植入SD203，手术中所有参数均符合植入标准，一周后患者出现头昏，心悸Holter显示“心房起搏、感知不良”，胸片提示心房电极位置无明显改变，将起搏器心房输出由3.5v/0.4ms上升至7.5v/1.0ms仍有间歇性起搏不良。病例7病例7患者有痛风病史，当时考虑是否为痛风所致心肌局部强烈的炎症反应，给予激素治疗4天，心房阈值下降至0.9v/0.4ms。病例8患者植入SD203一月，随访发现DDD60/120,PAV/SAV180/150,PVARP310,A0.5,3.5/0.4,376,UNI,4592;V2.8,3.5/0.4,677,UNI,4024病例8X线透视发现心室电极位于心影外，考虑电极穿