呼吸监测

AddYourCompanySlogan呼吸系统监测临床技术操作规范—重症医学分册机械通气患者应常规进行呼吸力学监测，对于急性呼吸衰竭病因诊断、评价疾病状态、观察对治疗的反应、调整通气模式和参数等均有重要意义。概述呼吸系统监测可采用专用的呼吸系统监测仪。随着微电子技术的应用和机械装置的改进，现代呼吸机已经可以监测呼吸系统的大部分指标和进行相关的操作：各种气道压力、流速和容积的变化，吸气末阻断和呼气末阻断操作，压力、时间、流速-时间和容积-时间曲线，压力-容积(P-V)环，流速-容积(F-V)环等。概述部分呼吸机还可监测一些特殊指标和进行一些特殊操作，如气道闭合压(P0.1)，描记准静态P-V曲线等。具有屏幕显示功能的呼吸机使得呼吸系统的监测更加容易和一目了然。概述第一节气道压力气道压力监测是最基本的监测手段，常见的监测指标包括气道峰压(Ppeak)，平均气道压(Pmean)、平台压(Pplat)等。第一节气道压力【操作方法及程序】在呼吸机面板或其他呼吸监护设备上监测各种压力数值及波形。在压力控制模式常用监测指标为最高气道(Phigh)，平均气道压(Pmean)以及呼气末正压(PEEP)。第一节气道压力【操作方法及程序】在定容控制通气时，监测可以得到如下图所示的曲线，可获得气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)，平台压(Pplat)，呼气末正压(PEEP)。第一节气道压力气道峰压气道平台压用以克服气道阻力（P1）用以克服弹性阻力（P2）容量控制模式时的压力-时间曲线Logo第一节气道压力峰值压力--呼吸机送气过程中的最高压力--容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式--压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近--用于克服胸、肺粘滞阻力和弹性阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压（PEEP）有关。第一节气道压力平台压力--平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近--压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力--用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性、PEEP有关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间，可间接反映肺泡压。Logo第一节气道压力呼气末压力--呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压--在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关(当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力)Logo第一节气道压力非弹性阻力，包括气道阻力、惯性阻力和组织的粘性阻力，占总阻力的30%。弹性阻力：（肺和胸廓的弹性阻力），占总阻力的70%,是平静呼吸时主要阻力。Logo第一节气道压力【注意事项】1．监测需在患者自主呼吸吸完全抑制或较微弱、相对平稳状态下进行，平台压的准确测量需采用吸气末阻断法进行。2.不同的监护设备所提供的压力监测点有所不同，各种压力采用的缩略符也有所不同，应参考仪器使用说明分析数据。Logo第一节气道压力【注意事项】3．因受人工气道、机械通气管路和呼吸机活瓣的影响，测量的数值与真实的肺力学情况可能存在一定的差异。而且，需要定期校定压力检查是否准确。Logo第一节气道压力【注意事项】4．机械通气时应设定安全的压力报警限以保证通气安全，一般情况下气道峰压不应超过40cmH2O，气道平台压应控制在30--35cmH2O以内。5．在正压通气条件下，很多生理指标将发生改变，如CVP、PAWP等，应结合临床分析上述参数的实际意义。Logo第二节气道阻力气道阻力是气体通过气道进入肺泡所消耗的压力，阻力主要源于气体在气道内流动时气体分子之间及气体分子与气道壁之间产生的摩擦力。与气体流速、气道长度、管径以及气体的黏滞力密切相关，在整个呼吸过程中气道阻力是不断变化的，呼吸机通过计算压力和流速的变化提供气道阻力监测。Logo第二节气道阻力【操作方法及程序】患者在机械通气情况下，常采用吸气末阻断法：定容控制通气时，给予恒流速（方波）送气，在吸气末阻断气流，使气道压维持在平台压。在吸气末阻断后，峰压迅速下降，3～5s后达到平台压。Logo第二节气道阻力【操作方法及程序】同时监测流速(F)的变化，根据公式：气道阻力(Raw)=(Ppeak-Pplat)/F，单位是cmH2O/L/s即可计算出气道阻力。目前大部分呼吸机可在定容控制通气时，通过持续按压“吸气末屏气inspirationhold键”，激活吸气末屏气，呼吸机可自动计算阻力值，并在屏幕上显示。Logo第二节气道阻力【注意事项】1．由于人工气道、呼吸机活瓣等因素的干扰，实测的气道阻力要高于真正的阻力数值。2．吸气末阻断法要求除流速恒定和呼吸肌放松外，还必须有一定的平衡时间(3～5s)，对自主呼吸较强和非恒流的情况不适用。Logo第二节气道阻力【注意事项】3．气道阻力只是反映呼吸过程中的黏滞阻力，而呼吸过程中还有其他的阻力，如肺和胸廓运动所产生的弹性阻力和惯性阻力。4．气道阻力过高可能由于疾病本身所致，也有可能人为或机械因素所致，应加以区分，如人工气道、管路所产生的阻力。Logo第二节气道阻力【注意事项】5．气道阻力具有流速与容积依赖性，测量时应保证送气流速和肺窬积在测定前后基本可比。Logo第三节顺应性顺应性为弹性回缩力的倒数，整个呼吸系统的顺应性包括肺和胸廓两方面因素，又分静态顺应性与动态顺应性，呼吸机通过气道压力和容量监测推算出呼吸系统总体顺应性。Logo【操作方法及程序】顺应性的测量与气道阻力的测量方法类似，可通过吸气末阻断法和呼气末阻断法获得公式中的压力值，同时监测容量的变化，根据以下公式即可算出。呼吸系统总静态顺应性(Cst)=VT/(Pplat-PEEPtot)简易的公式为：(Cst)=VT／(Pplat-PEEP)呼吸系统总动态顺应性(Cdyn)=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)第三节顺应性Logo【注意事项】1．应用吸气末阻断法测量肺顺应性时，除需要流速恒定和呼吸肌松弛外，还必须有一定的平衡时间(3-5s)，对自主呼吸较强和非悄流的情况不适用。2．所测得的顺应性值为平均值，不能反映呼吸系统在整个通气过程中的变化。3．顺应性监测时应注意PEFPi对其数值的影响，PEEPi过高时可导致顺应性值的异常降低，导致临床判断失误。第三节顺应性Logo第四节内源性呼气末正压呼气气流受限造成了呼气末肺泡内压高于大气压，造成内源性呼气末正压(PEEPi)的产生。PEEPi也称为自主PEEP(autoPEEP)，临床分为静态与动态PEEPi。Logo第四节内源性呼气末正压【适应证】机械通气应常规检测PEEPi，尤其是以下情况：气道阻塞性疾病(如COPD、支气管哮喘），呼气时间短，高分钟通气量，气道压过高，人机不同步，不可用循环因素解释的血流动力学不稳定等。Logo第四节内源性呼气末正压【禁忌证】没有绝对禁忌证，当出现如下情况时需慎重：气胸或纵隔气肿时，心功能不全尤其是严重右心功能不全时。Logo第四节内源性呼气末正压【操作方法及程序】1．对于无自主呼吸的病人，通常采用呼气末阻断法测定，此时所测PEEPi为静态PEEPi，为所有肺泡的平均PEEPi。(1)在机械通气条件下，将病人镇静、肌松。(2)将外源性PEEP调节为O（也有学者主张将呼吸机与病人断开）。(3)按“呼气末暂停”键，监测开始，显示的数值即为静态PEEPi。Logo第四节内源性呼气末正压tPPEEPi呼气末阻断Logo第四节内源性呼气末正压【操作方法及程序】2．对于有自主呼吸的病人，可采用食管囊压技术测定，此时所测PEEPi为动态PEEPi，为最小的PEEPi。食管囊压技术操作过程如下：(l)食管内放置食管气囊导管，连接压力传感器，连续显示胸腔内压力。(2)从吸气开始(A)至吸气流速产生(B)之前的食管压下降即为动态PEEPi。Logo第四节内源性呼气末正压Logo第四节内源性呼气末正压【注意事项】1．测定静态PEEPi时应保证病人完全镇静，甚至肌松，否则数值不准。2．测量前需将PEEP调至OcmH2O3．为准确起见，可重复监测2～3次后取平均值。Logo第五节气道闭合压气道闭合压(airwayocclusionpressure，P0.1)是吸气开始后关闭气道0.1s所测得的压力。此指标反映呼吸中枢驱动强度。在自主呼吸期间，P0.1异常升高可以提示中枢驱动增加，但神经-肌肉功能不良时。P0.1可能低估中枢驱动的增加。Logo第五节气道闭合压Logo第五节气道闭合压【适应证】1．P0.1可作为反映中枢驱动力的指标。2．自主呼吸模式下，可以更好地了解自主呼吸能力并调节适宜支持水平。3．在脱机过程中根据动态监测P0.1的变化调节支持水平。4．作为预测成功脱机的指标之一。5．在辅助通气条件下，测定P0.1可以了解呼吸机支持的程度，以防止支持不足或支持过度．Logo第五节气道闭合压【禁忌症】：无【操作方法及程序】1．在测定前需稳定呼吸，为消除体位的影响（平卧位，半坐位），每次测定应取相同的体位，以便动态观察。Logo第五节气道闭合压【操作方法及程序】2．P0.1临床有两种测定方法。(l)单一呼吸测定法：由呼吸机备有测量程序（手工操作），单次进行在呼吸末气道闭合的方法进行分析。每次取值至少3次，算出平均值。(2)连续测定法：当呼吸机为压力触发并且没有flow-by时，呼吸机自动连续分析最小的气道闭合压，可连续显示P0.1数值。Logo第五节气道闭合压【注意事项】1．测定P0.1时，患者需有相对稳定的自主呼吸。2．不同体位可影响P0.1的测定结果。3．P0.1的测定不应在流速触发或有flow-by的情况下测定，此时明显干扰测定值。Logo第六节呼吸力学曲线与呼吸环压力、容积和流速是呼吸机监测最基本的指标，将其中两种指标相结合，在每个呼吸周期得到闭合的呼吸环，常用的呼吸环为压力一容积环，容积一流速环，压力-流速环。Logo第六节呼吸力学曲线与呼吸环【适应证】适用于机械通气患者，尤其适用于以下患者。l．呼吸衰竭诊断未明的患者。2．急性呼吸窘迫综合征患者。3．慢性阻塞性肺疾病患者。4．急性心源性肺水肿患者。5．呼吸机依赖患者。Logo第六节呼吸力学曲线与呼吸环【适应证】适用于机械通气患者，尤其适用于以下患者。6．困难脱机的患者。7．行心肺手术或移植的患者。8．有肺损伤的高危患者。9．有严莺心肺疾患的患者。10．老年患者Logo第六节呼吸力学曲线与呼吸环（一）流速一时间波形【操作方法及程序】可通过调整呼吸机的波形监测为流速-时间波形监测。1．自主呼吸时为正弦波，呼吸机控制通气时可有方波、减速波或加速波。2．呼气气流波形反映呼吸系统的机械特性、通气机管路和患者气管阻力的变化。Logo第六节呼吸力学曲线与呼吸环（一）流速一时间波形【操作方法及程序】3．当存在呼气气流限制，吁气气流不能到达基线时，提示肺过度肺膨胀和PEEPi的存在。4．波形的异常可提示通气管路有阻抗或阻塞。(l)呼气时间延长，吸气气流一时间波形正常，呼气阻力增加。(2)吸气气流减小，吸气时间延长，呼气气流波形正常，表明吸气阻力增加。Logo第六节呼吸力学曲线与呼吸环（二）压力一时间波形【操作方法及程序】可通过调整呼吸机的波形监测为压力一时间波形或应用床边呼吸功能监测仪器监测。Logo第六节呼吸力学曲线与呼吸环（三）容积一时间波形【操作方法及程序】可通过调整呼吸机的波形监测为容积一时间波形或应用床边呼吸功能监测仪器监测。Logo第六节呼吸力学曲线与呼吸环（四）流速-容积环（F-V环）【操作方法及程序】1．目前大部分呼吸机可监测F-V环，其吸气部分是由通气机设定的，呼气部分由患者呼吸系统弹性回缩力、气道和气管导管的阻力等因素决定。2．当存在呼出气流限制，呼气潮气量曲线显示特征性的曲线形状（凸向容量轴），并在下一次机械吸气开始吸气气流突然终止，提示存在PEEPi及动态肺过度膨胀（见下图：）。第六节呼吸力学曲线与呼吸环（四）流速-容积环（F-V环）Logo第六节呼吸力学曲线与呼吸环3．连