耳部-颞骨轴位(水平位)HRCT解剖

耳部-颞骨轴位(水平位)HRCT解剖(图文)耳部疾病的诊断除了临床体格检查、听力检查、前庭功能检查外，影像学检查越来越成为诊断治疗中必不可少的手段。随着CT、MRI的普及，耳和颞骨影像学检查已成为耳和侧颅底临床常规的辅助诊断项目。CT对骨和钙化组织显影清晰，可兼顾骨与软组织的显示，在一般耳部疾病的应用中价值较高。MRI可多轴向成像以提供全面观察；可避免骨质干扰骨管腔内细小软组织结构的显示，而且对软组织特性反映较好，故常用于耳、内听道、侧颅底肿瘤的软组织病变检查。CT观察骨结构以骨算法扫描最为清晰，如用普通扫描则应加骨窗(扩大窗宽，提高窗平)显示，以利观察细小骨质改变。耳部CT常用轴位和冠位，本期重点介绍耳部轴位CT检查。耳部轴位又称水平位，病人仰卧，取听－毗线，于外耳孔上方10mm处，可用130KV、100MA、3-6S、1-3MM层厚和间距用骨质窗位条件，往下连续扫描，要求扫完整个岩锥。横断面CT对于外耳道前后壁、中耳前后内外壁、听小骨、内耳道前后壁、内耳迷路、面神经膝部和垂直段、乙状窦、静脉孔及颈动脉管等结构显示较清楚。由于头位的关系，显示的结构有时二侧不对称，需要以同一平面进行对比。这里仅就典型的层面进行讨论。图1.－图4.显示岩尖部和上半规管。图5.起出现内听道。图6.出现耳蜗顶旋，同时在内听道外侧有一通向上鼓室的通道，是面神经迷路段。内听道的听神经到达耳蜗为止，前庭神经止于前庭和半规管，唯有面神经向鼓室方向延伸，形成面神经迷路段。图7.的重要结构为面神经出迷路段后有一膨大区，为膝状神经节，由此向前有一分支为岩大浅神经，向后为面神经鼓室段，此结构呈“T”型，垂直于岩大浅神经和面神经鼓室段的是面神经迷路段。前庭和后半规管在此层面出现，同时出现颈内动脉的升段。图8.为典型的前庭层面。在上鼓室出现锤砧关节，呈冰淇淋（Ice-cream）样结构，前端似冰淇淋的是锤骨头，后方似蛋桶状的为砧骨体。耳蜗内侧可见面神经鼓室段。在后半规管的内侧有一与之平行的裂隙，为前庭导水管，一般不超过1.5mm宽。在较大的前庭腔后外侧，有与之相通的半弧形的水平半规管腔。图9.耳蜗中旋出现。颈内动脉管水平部初现，面神经鼓室段向后延伸至水平半规管。图10.在面神经鼓室段的外侧可见有小的隆起为匙突。同一平面出现开放的面神经外膝部，又称锥曲部，由于骨壁薄，呈向鼓室的开放状，文献报道此处面神经的自然裸露率达17～37％。后鼓室显示内侧的鼓室窦（sinustympani）和外侧的面隐窝(facialrecess)。鼓室内锤骨柄和砧骨长突可见。图11.平面为典型的耳蜗层面，耳蜗的上中下旋在一个平面共现，耳蜗底旋初现，圆窗龛和其内侧的圆窗间隙清晰。砧镫关节在此层面出现，可见镫骨板上结构和部分底板。面神经锥曲段呈椭圆形，是面神经由鼓室段向乳突段上升时被断层斜切所致。图12.此层面出现外耳道，锥隆起显示明显。耳蜗导水管为一细缝隙与外耳道方向平行，由外向内（前庭导水管由内上向后外方向）.耳蜗仅见宽大的底旋。从图6到图12，显示耳蜗管腔的情况，对人工耳蜗植入手术有重要的意义。图13.-图14.颈动脉管水平段全程出现，耳蜗中旋和底旋明显，在耳蜗后方有一个膨大的圆形前庭腔，在前庭腔内侧可见后半规管的膨大壶腹。耳蜗外上方有一细长的鼓膜张肌管腔，其后方的小突起是匙突。外膝部的面神经由于骨壁薄呈开放状。有报道此处面神经有17~47%的自然裸露率，手术时应当注意。上鼓室外上有一小的骨嵴称齿突（cog）,其前方是前上鼓室，后方容纳锤骨头和砧骨长突，前上鼓室是胆脂瘤经常侵及的部位。图14外耳道出现。图15.鼓膜张肌管明显。耳蜗仅见底旋，在耳蜗底旋后方可见圆窗和圆窗龛。面神经渐渐向乳突内移，其面向中耳腔的开放处是镫骨肌处。镫骨肌的内外分别是鼓室窦和面隐窝。耳蜗内侧水平向内的一个细狭管腔是耳蜗导水管。图16.耳蜗底旋内侧水平走向的耳蜗导水管清晰，面神经管在乳突内呈密闭的圆形管腔，与鼓室不通，面神经全部到达乳突段。该层面颈动脉管外前方的细长管腔是咽鼓管，其形态与上一层面的鼓膜张肌管相似。鼓室窦和面隐窝分别在锥隆起的内外二侧。此层面外耳道开始宽大。图17.面神经乳突段呈圆形管腔，耳蜗仅底部无管腔，耳蜗导水管开口宽大，临近耳蜗导水管内侧是颈静脉孔。颈动脉水平段结束，该层面颈动脉进入升段，呈大的圆形管腔，位于咽鼓管内侧。图18.颈静脉孔明显，在其外后方出现球形的颈静脉球。耳蜗消失。咽鼓管和颈动脉升段的前内方含气房处是岩尖部。图19.咽鼓管消失，颈动脉升段的周围气房是岩尖部。颈静脉孔区分为二个部分，前内是神经部，后外是血管部，血管部是上一层面的颈静脉球的连续。颅底肿瘤时颈静脉孔区常常被侵及，根据破坏部位可以提示肿瘤来源于血管还时神经。图20.-图21中耳仅有下鼓室，内耳已不再出现。颈静脉孔仍分为二部分，并逐渐与颈动脉管升段接近。面神经乳突段呈小圆形管腔。逐渐向颈静脉孔靠近。图22.颈静脉孔区融合成一个开放状腔，其前方颈动脉管也呈一个开放状的管腔。中耳已不再出现，外耳道接近底部。面神经乳突段接近茎乳孔开始向内侧有开放倾向。图23.外耳道到达骨性底壁，颈静脉孔区前方颈动脉管附着开放的管腔变浅，舌下神经孔呈半开放管腔。面神经乳突段接近颈静脉管附着管壁。图24.由于面神经乳突段在下端向前下茎乳孔方向移行。舌下神经管呈前后开放状。骨性外耳道消失，软骨段外耳道仍可见。颈静脉孔与颈动脉管附着处仍接近。图25软骨段外耳道仍宽阔，低于骨性耳道平面。颈静脉球外缘呈半弧形，其前内相连的浅半弧形切迹为颈动脉附着处。在颈静脉球内侧可见舌下神经管呈管状裂隙，由前外向后内方向。舌下神经管内侧骨为斜坡。乙状窦切迹渐变大，沿颞骨岩部内缘由外到内行走。面神经乳突段逐渐向颈静脉球方向移行。图26耳道软骨部变窄接近耳道底部。此平面已离开颈静脉球，更开放的半弧形为颈内静脉，在其前内的颈动脉切迹变小，颈动脉渐离开颅底骨。斜坡外侧的舌下神经管由于从后内上向前外下行走，在该平面呈向后内开放的喇叭状裂隙。乙状窦沿颞骨岩部呈开放的管状结构。面神经乳突段与图25相似。图27外耳道软骨部仅有部分显示，向耳道口呈喇叭状开放。颈动脉已离开颞骨，在颞骨前内侧仅可见到颈内静脉的半弧形切迹。斜坡与枕骨髁融合，舌下神经管呈浅喇叭状开口，朝向后内方。二腹肌沟为浅切迹，其内侧为二腹肌嵴。乙状窦为长椭圆形管状结构，后外方为开放状。图28低于外耳道软骨部，仅见耳道口二腹肌沟出现，二腹肌嵴明显。舌下神经管消失，枕骨髁与斜坡骨连成一片。乙状窦椭圆形管状结构的后内开放口变小，有闭合的趋势。面神经已接近颈内静脉处。图29耳道口消失可见耳甲腔切迹。颈内静脉离开颅底，面神经达向前内开放的茎乳孔。乙状窦变小，为完全闭合的长椭圆形。二腹肌口加深，二腹肌嵴仍清晰。图30茎乳孔开放状开口变大。乙状窦仅见很浅的切迹。二腹肌沟同图29，但二腹肌嵴变小。图31面神经离开茎乳孔，在原茎乳孔的位置有一扩大的半弧形切迹，为面神经处茎乳孔后的颞外段在颅底的行走区。茎突根部出现。二腹肌沟加深，二腹肌嵴变宽。图32茎突离开颅底骨，呈一独立的结构，面神经在茎突后外的半开放区内仍可以定位。二腹肌沟和二腹肌嵴的结构同图31。图33已达乳突尖部，乳突明显变小，气房减少。茎突离开乳突较远，原面神经在茎突后外的半开放区成为完全开放区，面神经离开颅底，不再有定位标志。二腹肌沟更开放，二腹肌嵴基本消失。图34乳突进一步变小，气房少。二腹肌沟由后外向前内呈贯穿趋势。茎突变细，远离乳突。颞骨结构到此平面基本结束。图35，图36对图11和图12进一步补充齿突及其周围结构示意。在上鼓室前方有一突出的骨嵴，称齿突（cog），在齿突的前方有一气房样空间，称前上鼓室，又称前上隐窝，前上鼓室常常是残留胆脂瘤的隐匿部位。手术时在去除锤骨头后，磨除齿突，才能清除前上鼓室的病变。面神经的膝状神经节位于前上隐窝的前内方。总结：颞骨轴位（水平位）CT对于理解乳突气房结构，面神经在颞骨内的行走，咽鼓管结构、中耳听骨结构、和有良好的显示，尤其在内耳结构的发育、后鼓室的精细结构如鼓室窦、面隐窝的辨认方面优于冠状位CT扫描。对于耳部结构异常如先天性中内耳畸形Mondinisyndrome，大前庭导水管综合症以及内耳的破坏性结构改变如水平半规管瘘均需在颞骨轴位CT的层面上进行观察。对于外伤性或中耳炎引起的面神经损伤，轴位CT能够提供颞骨内的全程面神经管结构变化。在人工耳蜗植入前对耳蜗前庭结构的估价，轴位CT必不可少。