绝经期妇女IUD取出术培训资料

1绝经后妇女IUD的取出宫内节育器（以下均简称为IUD）作为一种安全、简便、经济、可逆、长效的避孕措施，自上个世纪60年代推广使用以来，受到广大育龄妇女的青睐。据2002年全国人口和计划生育统计数据显示，现有一亿妇女使用IUD。但是，当妇女经历围绝经期进入了老年期后，IUD的避孕使命就随之结束，仅作为宫内异物存在，因此应该及时将其取出。IUD的取出是指借助于器械，经过阴道及宫颈进入或不进入宫腔将其自宫内取出。如果IUD发生嵌顿，则需要借助宫腔镜或腹腔镜手术将其取出。一、绝经后IUD取出术的手术特点妇女自18岁开始，经历约30年的性成熟期后，卵巢功能逐渐衰退，出现绝经趋势直至最后一次月经，即进入了绝经过渡期。绝经过渡期可始于40岁，历时短则1～2年，长则10～20年。月经永久性停止，称为绝经。从卵巢功能开始衰退直至绝经后一年内的时期，则被定义为围绝经期。妇女绝经后的生命时期，为绝经后期，到了60岁以后，妇女机体就逐渐老化进入老年期。随着20世纪70年代大批放置IUD的妇女进入围绝经期，取器的问题日益增多。绝经后妇女IUD的取出与绝经前取器相比，难度增大。目前临床常遇到的困难取器如，取器时遇到阻力大，以致取出的IUD严重变形，或需剪断抽丝取出，甚至发生IUD断裂或部分残留宫腔；由于宫颈容受性下降、宫颈或宫腔粘连，宫颈扩张困难或需要粘连分离术后才能取出；需要在X线或超声波引导下完成手术；需要再次或反复多次手术，个别甚至取器失败等等。造成绝经后取器困难的因素：1.生理因素。妇女进入围绝经期后，由于卵巢功能开始明显减退，雌、孕激素水平下降，生殖器官萎缩，表现为子宫体积及宫腔缩小,可能导致IUD嵌顿或程度加重。绝经后宫颈萎缩、组织坚硬、弹性不佳，容受性下降，宫颈管变狭窄,甚至宫颈粘连，子宫颈萎缩是该阶段妇女取器困难的主要原因。2.IUD老化。IUD的使用寿命，是由支架的寿命和活性成份的有效时间决定。金属环和宫型IUD，根据不锈钢材料的性能、临床效果和安全性的长期观察，2可以放置20年以上。VCu-200-IUD放置5年后，临床观察到铜丝可出现融蚀、断裂，故建议放置5~8年。含铜T形宫内节育器如TCu220和TCu380的使用期为10年。含有左炔诺孕酮避孕药物的LNG-IUD(曼月乐)其常规建议使用年限为5年。如果放置宫内时间过长，易出现金属部分老化断裂、残留，金属间、尾丝与环体间连接处易于断裂，尾丝丢失加大取器的难度；断裂的IUD亦可损伤子宫壁导致嵌顿，增加取器的难度。3.IUD嵌顿。嵌顿的原因主要有：（1）绝经后子宫变小，子宫肌层变薄、变脆，而IUD大小不变，就容易嵌入子宫肌层。（2）放置IUD时，IUD相对或绝对过大、或因光洁度差，造成嵌顿。（3）刮宫或人流后子宫内膜损伤尚未修复，产后及哺乳期雌激素水平低下，子宫壁过软过薄，放置IUD容易造成嵌顿。（4）子宫形态的个体差异。4.老年人多合并有其他疾病，降低了她们对手术的耐受性。由于绝经后妇女子宫宫颈的萎缩，术中牵拉宫颈、扩张宫口的时间就相应延长，难度也增加，术中患者不能耐受疼痛，或出现心脑综合征，使得手术无法进行。二、适应证、禁忌证（一）适应证围绝经期妇女停经半年后。一般认为绝经后取器的最佳时机是在停经后半年到一年内。进入围绝经期后，卵巢功能逐渐减退，卵泡数量明显减少，剩余卵泡对促性腺激素的反应下降。卵巢不再有周期性变化，月经进而停止。它不仅意味着生殖期的永久停止，亦无避孕的需要，而且停经半年时生殖系统的萎缩不明显，取器相对较易。随着绝经时间延长，生殖道明显萎缩，IUD的取出难度增大。（二）禁忌证1.生殖系统存在急性炎症时需要治疗后。2.各种严重的全身性疾病如心力衰竭，无法承受手术。3.各种疾病的急性阶段，待病情稳定后。3三、手术时机的选择1.无手术禁忌证者，可随时手术。2.以出血为主诉者，取器同时作诊断性刮宫，刮出物送病理检查。3.有白带异常，腹痛等主诉者，经检查存在生殖器官感染，应在感染治愈后实施；如系严重感染，亦可在积极抗感染的同时取器。四、术前检查1.了解病史及全身查体详细询问病史，尤其对月经情况包括末次月经、绝经后有无异常，IUD放置时间、型号，有无宫颈物理治疗史等。由于人群年龄偏大，合并内外科疾病的机会增多，因此要询问有无心脏病、高血压、糖尿病、哮喘、青光眼等疾病、测血压、听心肺，完善有关的检查，必要时请相关科室会诊。2.妇科检查检查外阴、阴道、宫颈、子宫、双侧附件及盆腔情况和尾丝存在状况。根据对生殖道萎缩情况的判断决定术前宫颈准备的方案。3.辅助检查包括宫颈细胞学检查、血常规、阴道分泌物检查、心电图、超声波检查等。除外生殖器官的炎症或病变。4.通过X线和超声波检查提示IUD的类型、位置、是否存在嵌顿、是否移位等。必要时通过CT进一步评估IUD与宫腔的关系，及周边脏器状况。5.IUD嵌顿的诊断标准有：（1）超声波检查。其声像图特征是强回声，IUD不在宫腔的中心部位，偏于一侧，而且IUD周围无子宫内膜所呈现的低回声晕围绕，提示IUD嵌入子宫肌层。（2）盆腔X线正位拍片--子宫碘油造影。子宫正侧位摄片IUD部分位于造影剂外，在IUD与宫腔之间出现充盈缺损。同时判断IUD嵌顿的长度、深度和部位。（3）CT提示。（4）宫腔镜检查。可直接观察IUD嵌顿的位置和深度，并可以判断IUD是否可以经阴道取出。五、宫颈准备妇女绝经一年内，生殖道萎缩不明显，IUD的放置时间在有效期内，术前检查基本正常，可以直接取环。妇女绝经一年以后，或生殖系统已经呈现萎缩，如阴道粘膜变薄、皱壁消失，穹隆变浅，宫颈变小、质地较硬，子宫萎缩，合并宫颈瘢痕，存在IUD嵌顿可能，为了使手术易于进行，需要进行宫颈准备。宫颈4准备的目的是为了使宫颈变得柔软易于钳夹，容受性增加以利于手术器械和IUD通过。方法有：1.雌激素类药物。（1）尼尔雌醇：术前一周，顿服一次4mg。（2）结合雌激素（倍美力）：术前3～7天，每日一次口服0.3～0.625mg。（3）戊酸雌二醇（补佳乐）：术前3～7天，每日一次口服1mg。（4）利维爱：术前3～7天，每日一次口服2.5mg。2.前列腺素类。前列腺素可使子宫颈的胶原分解酶的活性增加，使胶原纤维降解，胶原束间隙扩大，宫颈松弛、软化，易于扩张。术前30分钟阴道后穹隆放置卡前列甲酯1mg，或术前2小时阴道后穹隆放置米索前列醇400μg。后者如合并心脏疾患慎用。3.机械扩张。术日前晚宫颈管放置宫颈扩张棒或“弗莱式”尿管，机械性的扩张宫颈。六、IUD取出术绝经妇女取器手术属于高危手术，需在二级以上的医疗机构或县级以上计划生育技术服务机构进行，施术人员须是具有丰富临床经验的医务人员。施术单位必须有开展抢救及开腹手术的能力，还需具备输血的条件。常规建议绝经时间超过1年以上的取器病例入院实施手术，三级医院可根据各自门诊的条件、技术能力以及具体病例安排患者在门诊试取或住院手术。术前要向家属说明手术的难度及后果，并填写知情同意书。在术前要有充分的估计手术的难度，做好充分准备和拟定相关手术方案，创造条件争取一次取出。同时避免造成新的IUD嵌顿、断裂、出血和脏器损伤等。（一）有尾丝IUD的取出手术步骤：1.手术者穿清洁工作衣、戴帽子、口罩。常规刷手后戴无菌手套。2.受术者取膀胱截石位，常规冲洗、消毒外阴及阴道。3.常规铺巾：套腿套、垫治疗巾、铺孔巾。4.阴道双合诊检查：仔细查明子宫大小、位置、倾屈度及附件情况后，换手套。55.窥阴器暴露阴道和宫颈，拭净阴道内积液。6.消毒液消毒宫颈及穹窿。7.子宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。8.拭净粘液后，用棉签蘸消毒液消毒颈管。暴露尾丝。9.在宫颈外口上方钳夹尾丝后轻柔缓慢牵拉，将IUD取出。如遇到较大阻力，不可强行牵拉。10.拭净宫口的血性分泌物及消毒。11.取出IUD交患者过目，记录手术情况。12.由于IUD在宫内放置多年，受到宫内环境的腐蚀，尾丝与IUD的连接处较弱，易于断裂。如果尾丝断裂，则按无尾丝的IUD取出法取器。13.T型节育器横、纵臂嵌顿颈管造成取出困难时，可酌情扩张宫口，用止血钳或填塞钳夹住T型节育器纵臂向宫腔内推入约1cm，边旋转后即可顺利取出。14.凡取出断裂的节育器，应核对是否完整。（二）无尾丝的IUD的取出手术步骤：1.手术者穿清洁工作衣、戴帽子、口罩。常规刷手后戴无菌手套。2.受术者取膀胱截石位，常规冲洗、消毒外阴及阴道。3.常规铺巾：套腿套、垫治疗巾、铺孔巾。4.阴道双合诊检查：仔细查明子宫大小、位置、倾屈度及附件情况后，换手套。5.窥阴器暴露阴道和宫颈，拭净阴道内积液。6.消毒液消毒宫颈及穹窿。7.子宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。8.拭净粘液后，用棉签蘸消毒液消毒颈管。9.固定宫颈，探针探测宫腔深度，同时探触IUD在宫腔内的位置。如探宫口困难，则需在超声波的导示下进行。用宫颈扩张器自最小号开始逐步扩张宫口。10.取器钩钩取法，主要适用于圆形或宫形IUD。先需探明IUD的位置及其上下缘，扩张宫颈至5～6号后。将取器钩送入宫腔，钩住环的下缘，将其取6出。如钩住IUD牵拉有阻力，可适度向一侧缓慢旋转钩头，并向外牵拉。出宫口时，环钩宜趋向平位，以免损伤宫颈。如遇困难，必须扩张宫口，切勿强拉，以免损伤宫壁。11.钳取法，适用于任何形状节育器。如尾丝断裂或钩取困难，可将宫颈扩张宫口至6～7号，用胎盘钳或无齿小卵圆钳钳夹环的下缘，将其取出。（三）IUD嵌顿手术器械通过宫颈时无阻力，但IUD取出困难，则考虑有IUD的嵌顿。如嵌顿较浅，先行刮宫，将IUD表面的组织刮除，再将IUD取出，有时甚至能直接可将IUD刮出。如嵌顿面积不大，IUD部分被拉出宫口，抽丝取出。上海市计划生育技术指导所研制的一种取器钳，前臂长10cm,直径4mm，弧形，正好与宫颈和宫体形成的夹角相适应，前端呈匙状，匙长2cm，匙端圆顿，便于钳夹残留IUD,特别适合断裂、残留、部分嵌顿IUD的取出。T形节育器横、纵臂嵌顿颈管造成取出困难时，可酌情扩张宫口，用取器钳、胎盘钳或卵圆钳钳夹住T形节育器的纵臂向宫腔内推入约1cm，旋转后可顺利取出。如取器困难，不可盲目反复操作，以免造成出血、脏器损伤。如探明IUD的位置困难，可在超声波的引导下进行手术。如果子宫碘油造影提示IUD嵌顿在宫颈内口或子宫角处过深以及存在部分异位于子宫外，经阴道取器有可能发生严重并发症，则不能强行取器，可采取经宫颈切开取器，经腹或腹腔镜手术。（四）宫腔镜取器宫腔镜已经日益发展完善，成为妇产科越来越常用的检查和治疗手段。宫腔镜可以在直视下看见IUD的位置，嵌顿程度，残留IUD的位置，避免了困难取器时常规手术反复操作可能造成的穿孔、出血、感染等情况。手术步骤：1.患者取水平膀胱截石位,常规消毒铺巾。2.内诊子宫位置和屈度3.常规消毒阴道、宫颈后，探宫腔并仔细探触IUD的感觉。4.如探宫困难，建议在超声波的导示下进行；必要时直接应用宫腔镜探查5.根据宫腔镜的型号扩张宫颈，置入宫腔镜,在宫腔镜直视下观察宫腔状况，IUD有无断裂、残留或嵌顿,IUD与子宫肌壁间的关系,有无合并宫腔息肉、7子宫肌瘤等宫腔内病变。6.定位后把取物钳从操作孔伸入,分离粘连或覆盖物，夹住IUD的暴露部位或断端,与镜子一起缓慢退出宫颈或抽丝。7.退出宫颈后，如IUD仍有一定张力,可用有齿卵圆钳协助钳出。注意检查IUD的完整性。8.取器后再次将镜子置入宫腔,检查有无残留的IUD及宫腔状况。由于宫腔镜手术操作，要求熟练掌握相关器械操作、并具备一定技术水平和处置经验，手术风险较一般常规取器术发生几率大，不推荐把它作为取器的常规方法。根据术前检查，IUD嵌顿可能性大，以往有过因取器困难导致失败或残留者，还有因症取器者如出血或腹痛，都应视为困难取器术的高危人群，根据患者的实际情况，采用宫腔镜取器。七、手术并发症1.术时心脑综合征。由于患者精神紧张，以及扩张宫颈管时的局部刺激，可出现一系列迷走神经兴奋的表现。表现为面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷恶心、呕吐、心动过缓甚至于血压下降，一时性昏厥。这些轻重不同的表现，称为心脑综合反应。[诊断要点]（1）受术者有头晕、胸闷、恶心、呕吐