血液净化标准操作规程(2010版)

血液净化标准操作规程(2010版)血液透析治疗与标准操作xxxxxxx医院xxxx将血液和透析液同时引入透析器,在透析膜两侧逆向运动弥散高---低溶质清除主要机制对流膜两侧静水压无浓度梯度差及分子量大小吸附中大分子物质被选择吸附于膜表面溶质超滤溶剂在外压力剃度差下跨膜移动血/透析液静水压清除有害物质,纠正水电解质及酸碱失衡溶剂水分清除,维持体液平衡替代肾脏排泄代谢废物和水分的基本功能血液透析(hemodialysisHD)透析前准备病情＼透析机＼透析器＼透析液＼血管通路体外循环建立血管穿刺＼抗凝＼循环建立＼参数选择＼监测＼处理并发症透析结束后处理撤离透析＼评价＼反馈完整透析过程1.患者血液透析治疗前准备2.适应症及禁忌症3.透析处方确定及调整4.血液透析操作5.透析患者的管理及监测6.血液透析并发症及处理7.血液透析充分性评估操作者准备物品准备机器准备患者准备血管通路准备血液透析治疗前准备（一）延缓措施替代治疗HD\PD\RTRRT一体化治疗慢肾衰都有哪些治疗措施血液透析治疗前准备（二）血液透析机水处理系统透析器体外循环管路血液透析治疗设备组成部分血液透析治疗前准备（三）一台透析机一张床（椅）电源插座＼反渗水供给接口＼废透析液排水接口透析单元（四）患者为中心预防为主统计数据为基本系统＼标准＼动态患者为中心血液透析治疗前准备（五）加强专科随访患者血液透析治疗前准备1．CKD4期［估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/(min·1.73m2）］患者均应转至肾脏专科随访,延缓措施2．建议每3个月评估一次eGFR3．积极处理并发症和合并症高血压其它骨病和矿物质代谢障碍贫血加强患者教育，为透析治疗做好思想准备患者血液透析治疗前准备1．教育患者纠正不良习惯戒烟戒酒饮食调控2．当eGFR＜20ml/(min·1.73m）或预计6个月内需接受透析治疗时对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备对患者进行系统检查及评估决定透析模式及血管通路方式系统病史询问及体格检查进行心脏、肢体血管肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能在全面评估基础上，制订患者病历档案患者血液透析治疗前准备1．对于eGFR＜30ml/(min·1.73m2）进行患者上肢血管保护教育，以避免损伤血管为建立血管通路创造好的血管条件2．血管通路应于透析前合适的时机建立3．对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育4．建立血管通路5．定期随访、评估及维护保养血管通路患者血液透析治疗前准备择期建立血管通路患者血液透析治疗前准备eGFR＜15ml/(min·1.73m2)时应更密切随访1．建议每2～4周进行一次全面评估2．评估指标包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机3．开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标4．开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定做准备5．透析治疗前患者应签署知情同意书,病情沟通记录适应症及禁忌症适应症终末期肾病急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其他：如严重高热、低体温等酌情提前开始透析治疗•严重并发症•容量过多急性心力衰竭顽固性高血压•高钾血症•代谢性酸中毒•高磷血症•贫血•体重明显下降营养状态化伴有恶心、呕吐等颅内出血或颅内压增高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变并有难治性心力衰竭严重低氧血症活动性出血全身衰竭精神障碍不能配合血液透析治疗PS.患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等无绝对禁忌证，但下列情况应慎用禁忌症适应症及禁忌症透析处方确定及调整诱导透析期抗凝治疗的监测及并发症处理1.透析前应有肝炎病毒、HIV和梅毒血清学指标以决定透析治疗分区及血透机安排2.确立抗凝方案治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择抗凝方案普通肝素阿加曲班无抗凝剂局部枸橼酸抗凝低分子肝素透析处方确定及调整诱导透析期3.确定每次透析治疗时间4.确定血流量5.选择合适膜面积透析器，以减少透析失衡综合征发生6.透析液流速7.透析液成分8.透析液温度9.确定透析超滤总量和速度10.透析频率透析处方确定及调整维持透析期1.维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方2.确立抗凝方案（同诱导透析期）4.透析治疗时间3.超滤量及超滤速度设定干体重的设定每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度透析处方确定及调整维持透析期5.透析治疗频率6.血流速度7.透析液设定每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定透析液流速：一般设定为500ml/min透析液溶质浓度（钠、钾、钙）透析液温度血液透析操作物品准备开机自检密闭式管路预冲建立体外循环安装管路及透析器密闭式回血血液透析血液透析操作流程血液透析操作血液透析操作步骤step1•物品准备血液透析器血液透析管路穿刺针无菌治疗巾生理盐水碘伏和棉签等消毒物品止血带一次性手套透析液等血液透析操作血液透析操作步骤step2•开机自检检查透析机电源线连接是否正常打开水处理装置打开血透析机电源总开关按照要求进行机器自检step3•安装管路及透析器检查血液透析器及透析管路有无破损外包装是否完好查看有效日期、型号按照无菌原则进行操作安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装血液透析操作血液透析操作步骤step4•密闭式预冲启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路排净透析器透析液室（膜外）气体生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数血液透析操作血液透析操作步骤step5•建立体外循环（上机）查对姓名、床号血管通路准备设置血泵流速50〜100ml/min连接动脉端打开血泵连接静脉端开始透析治疗测量生命体征记录透析机参数血液透析操作血液透析操作步骤step6•回血下机1.消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口2.插入无菌大针头，放置在机器顶部3.调整血液流量至50～100ml/min4.关闭血泵5.夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位6.拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接7.打开血泵，用生理盐水全程回血8.夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针压迫穿刺部位2～3min9.用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带10.整理用物11.测量生命体征，记录治疗单，签名12.治疗结束嘱患者平卧10～20min，生命体征平稳穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好13.向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心PS.推荐密闭式回血下机基本方法7.透析单元终末处理血透机消毒血透机表面擦拭消毒并记录清洁地面更换床单紫外线照射按感染控制要求透析患者的管理及监测1.建立系统完整的病历档案记录患者原发病、并发症和合并症情况记录每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其他器械等治疗情况记录患者的实验室和影像学检查结果2.透析间期的患者管理加强教育，纠正不良生活习惯，包括戒烟，戒酒等饮食控制。包括控制水、钠盐、磷、钾的摄入指导患者记录每日尿量及每日体重情况，保证大便通畅教育患者有条件时每日测量血压情况并记录指导患者维护和监测血管通路透析患者的管理及监测监测指标及评估频率血液透析充分性评估干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮电解质、酸碱指标；营养指标包括血清白蛋白等影像学检查如心脏超声检查等评价指标充分性评估及其标准临床综合指标：临床症状食欲、体力等；体征水肿、血压等尿素清除指标：URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V感觉良好透析并发症较少，程度较轻血压和容量状态控制较好血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围营养状况良好血液透析溶质清除较好（一）充分性评价指标及其标准血液透析充分性评估加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划控制患者透析间期容量增长定期评估和调整干体重加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除通过改变透析模式（如进行透析滤过治疗）及应用高通量透析膜等方法努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估并及时调整治疗方案（二）达到充分透析措施血液透析充分性评估1．spKt/V计算spKt/V=-ln[透后血尿素/透前血尿素－0.008×治疗时间]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后体重-透前体重)/透后体重治疗时间单位：小时（h）2．eKt/V计算是基于spKt/V计算（1）动静脉内瘘者：eKt/V＝spKt/V-(0.6×spKt/V)+0.03（2）中心静脉置管者：eKt/V＝spKt/V-(0.47×spKt/V)+0.02（三）Kt/V测定及评估Kt/V是评价小分子溶质清除量的重要指标主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后血尿素水平并计算得来Kt/V评价标准为保证透析充分，无残肾功能3次/周，3h/次每周透析时间需10h以上血标本的留取采取准确的抽血方法是保证精确评价患者Kt/V的前提Kt/V监测透析稳定患者，至少每3个月评估1次不稳定患者，每月评估1次Kt/V不达标者，首先应寻找原因，并根据原因予以纠正血液透析充分性评估Kt/V评估