肾病综合征分级诊疗

肾病综合征分级诊疗指南安庆市立医院我国肾病综合征的现状肾病综合征在原发性肾小球疾病中占据重要地位；国外报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者在34~49.5%；国内为40%。我国肾病综合征的现状原发性肾病综合征病理膜性肾病：29.5%微小病变肾病：25.3%IgA肾病：20.0%系膜增殖性肾小球肾炎：12.7%局灶节段性肾小球硬化症：6.0%膜增殖性肾小球肾炎：1.5%0510152025303540膜性肾病IgA肾病系膜增生性肾炎微小病变FSGSMPGN安徽医科大学第一附属医院2016年开展肾脏活检病理600例，其中原发性肾病457例，占76.16%，继发性肾病143例，占23.83%。457例原发性肾病肾脏病理分布36.9%33.0%14.0%3.9%0.87%0.65%010203040506070膜性肾病系膜增生性肾炎IgA肾病微小病变FSGSMPGN安徽医科大学第一附属医院204例原发性肾病综合征肾脏病理分布58.8%肾病综合征既可发生严重的急性并发症，没有得到有效控制，也可出现肾功能慢性化发展，最终达到ESRD，严重影响患者的生命、生活质量。利用各级医疗机构防控肾病综合征是降低ESRD患病率的关键措施。实施肾病综合征分级诊疗的目的在于将这一主要的肾小球疾病防治重点放在基层，实行分级诊疗，让肾病综合征患者得到科学规范的管理。确定分级诊疗、双向转诊、上下联动的基本思路，各级医疗机构明确服务对象，综合采取医保、医疗、医药等引导措施，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回社区”的新格局，实现肾病综合征的全面、综合、科学防控。肾病综合征分级诊疗肾病综合征的定义肾病综合征(Nephroticsyndrome,NS)是由一组由类似的临床表现、不同的病因及病理表现的肾脏疾病构成的临床综合征。肾病综合征通常被描述为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、伴或不伴高脂血症。大量尿白尿一般是认为成人尿蛋白量3.5g/(1.73m2.d)或3.5g/d；在儿童则要根据体重计算，为尿蛋白量50mg/(kg.d)。低白蛋白血症指血清白蛋白30g/L。肾病综合征的分类肾病综合征按照病因分为原发性肾病综合征及继发性肾病综合征。原发性肾病综合征按照病理分微小病变肾病(MCD)、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、膜性肾病(MN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)及系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN)。肾病综合征的筛查定期筛查建议成人至少每年检测尿常规一次。机会性筛查对日常诊疗过程中发现尿液泡沫增多、浮肿或尿量减少者，或不明原因血白蛋白降低、血脂升高者需作肾病综合征筛查。肾病综合征的诊断大量蛋白尿尿蛋白3.5g/d，是肾病综合征最主要的诊断依据；低蛋白血症血清白蛋白在30g/L或以下；水肿多较明显，严重者可出现胸、腹腔及心包积液；高脂血症血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加。其中前两条是诊断的必备条件。完整的诊断包括三个方面：①确诊肾病综合征；②确认病因：必须首先除外继发性的病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断；③判定有无并发症。肾病综合征评估临床评估病理评估并发症评估肾功能评估免疫学评估疗效评估肾病综合征肾病综合征的评估临床评估：对于临床符合以下4条中2条者，称为重症肾病综合征24小时尿蛋白5g；血白蛋白20g/L；血胆固醇升高超过正常上限2倍；血肌酐升高178.4mol/L。病理评估肾穿刺活检有助于明确病理类型，指导治疗，对于没有手术禁忌证的肾病综合征成人患者是必需的；一般微小病变性肾病和早期膜性肾病长期预后较好；肾脏病理改变为新月体形成或肾小管-间质损害者、重度系膜增生伴肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化预后不良；若无条件可转上级医院进行。并发症评估感染血栓、栓塞肾功能损害蛋白质及脂肪代谢紊乱免疫学评估肝炎指标、自身抗体、肿瘤抗原等以排除继发性原因；免疫球蛋白、补体水平检查及血常规、CD4/CD8淋巴细胞计数，以判断机体体液免疫与细胞免疫功能；若无条件可转上级医院进行。肾功能评估K/DOQI分期：第1期：有肾损害，GFR90ml/(min.1.73m2)第2期：肾损害伴GFR轻度下降，GFR60~89ml/(min.1.73m2)第3期：GFR中度下降，GFR30~59ml/(min.1.73m2)第4期：GFR重度下降，GFR15~29ml/(min.1.73m2)第5期：肾衰竭，GFR15ml/(min.1.73m2)(或肾脏替代治疗)激素疗效评估激素敏感型：激素治疗8周内完全缓解反复复发型：起始激素敏感，但6个月内复发2次，或18个月内复发6次激素依赖型：起始激素敏感，但激素减量至20mg/d或停药后2周复发激素抵抗型：激素治疗8周未缓解肾病综合征的治疗目标肾病综合征治疗目标是诱导期尽早获得完全缓解或部分缓解。并密切监测免疫抑制剂的不良反应；维持期治疗目标是以最小的有效剂量维持疾病的稳定，减少复发和尽量避免不良反应，保护肾功能。肾病综合征的治疗策略一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126～147kJ（30～35kcal）。水肿时应低盐（＜3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。肾病综合征的治疗策略对症治疗利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂提高血浆胶体渗透压对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。肾病综合征的治疗策略尿量800ml/天，尽量避免应用利尿剂除非血浆白蛋白10g/L，一般避免输入血浆与白蛋白；如需应用利尿剂，建议间断使用，保持尿量800ml/天即可，避免过度利尿患者出现少尿，一定要寻找原因，与病理有关的利尿策略肾病综合征的治疗策略对症治疗减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管一间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。主要治疗—抑制免疫与炎症1．糖皮质激素：抑制炎症反应；抑制免疫反应；抑制醛固酮和抗利尿激素分泌；影响肾小球基底膜通透性。肾病综合征的治疗策略主要治疗—抑制免疫与炎症使用原则和方案：起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周；缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10％，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。肾病综合征的治疗策略主要治疗—抑制免疫与炎症2．细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。环磷酰胺：盐酸氮芥：苯丁酸氮芥3．环孢素与FK5064．麦考酚吗乙酯肾病综合征的治疗策略肾病综合征个体化治疗策略IgA肾病血尿蛋白尿无需治疗抗生素或扁桃体切除无作用急性肾损伤肾功能下降BP125/75mmHgACEI或ARB处理心血管危险因素肾活检支持治疗诱导CTX2mg/kg/d8周强的松0.5-1.0mg/kg/d8周维持AZA2.5mg/kg/d强的松逐渐减量治疗根据尿蛋白决定肾病综合症且肾小球轻微病变参考微小病变性肾病治疗，非微小病变性肾病需激素联合免疫抑制剂其他BP125/75mmHgACEI或ARB处理心血管危险因素尽管BP125/75mmHg或大剂量RAS阻断剂肾功能仍下降考虑强的松0.5mg/kgqod6月鱼油12g/d6月GFR正常急性肾小管坏死或肾小球轻微损伤新月体肾炎小管间质轻微病变1g/24hr1g/24hr明显小管间质损害25%肾小球硬化40%肾小管间质纤维化与小管萎缩BP125/75mmHg治疗流程并发症防治感染血栓及栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱难治性肾病综合征难治性肾病综合征是指对糖皮质激素抵抗，依赖和(或）频繁复发的肾病综合征。诊治难治性肾病综合征的过程中应特别注意感染、血栓形成、依从性差等因素。糖皮质激素抵抗型肾病综合征（SRNS):使用糖皮质激素治疗（泼尼松1mg•kg-1•d-1或相应剂量的其他类型的糖皮质激素）8周无效;若病理类型为FSGS，KDIGO指南定义为足量激素治疗16周。根据我国患者情况，建议FSGS患者足量激素治疗12周无效时定义为激素抵抗。糖皮质激素依赖型肾病综合征（SDNS):糖皮质激素治疗取得完全缓解后，于减量或停药后2周内复发，连续2次以上。频繁复发型肾病综合征（FRNS):糖皮质激素治疗取得完全缓解后，6个月内复发2次，12个月内复发3次或以上。肾病综合征的临床转归完全缓解（completeremission，CR):24h尿蛋白定量0.3g或尿蛋白/肌酐(uPCR)300mg/g，肾功能正常，血白蛋白35g/L，尿蛋白定性阴性。部分缓解（partialremission，PR)：24h尿蛋白定量0.3g，但3.5g;或uPCR在300~3500mg/g;或24h尿蛋白定量比基线水平下降50%且肾功能稳定（血肌酐较基线水平上升20%)。未缓解（noremission，NR):24h尿蛋白定量3.5g，且下降幅度小于基线水平的50%。复发(relapse):经治疗后缓解的患者重新出现24h尿蛋白定量3.5g，或uPCR3500mg/g。免疫抑制治疗的主要目的肾病综合征理想的免疫治疗方案是诱导期尽快获得缓解，并在维持期以最小剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂维持完全缓解或部分缓解，减少复发和感染等并发症。尽快获得完全或部分缓解：与治疗失败相比，即使获得部分缓解的患者，其肾脏存活率也明显改善。因此实现完全或部分缓解是诱导期治疗的重要目标。减少复发和并发症：肾病综合征患者在获得缓解后，维持期治疗的主要目的就是维持缓解，尽可能减少复发和感染等并发症，从而改善患者的长期预后。保护肾功能：减少或延缓ESRD的发生。免疫抑制治疗的基本原则糖皮质激素及免疫抑制剂使用前，必须注意排除患者可能存在的活动性感染（特别是活动性肝炎、结核），肿瘤等情况；治疗效果不佳或反复复发的患者，应首先积极寻找可能的诱因，包括：潜在隐性感染，血栓栓塞，严重水肿，用药不当等。免疫抑制治疗的基本原则使用糖皮质激素应遵循“足量，缓慢减量，长期维持”的原则起始剂量要足:泼尼松（1.0mg•kg-1•d-1)顿服（最大剂量60mg/d)，连用6-8周，部分患者可根据病理类型延长至12周。目前常用的糖皮质激素是泼尼松，肝功能损害者可选用口服等效剂量的泼尼松龙，或静脉滴注甲基泼尼松龙。缓慢减量：每1~2周减去原用量的10%;当减至20mg左右时病情易复发，需要注意观察，并尽量避免感冒、劳累等诱因，对已多次复发患者，可以延缓药物减量速度或加用免疫抑制剂。小剂量维持治疗：常复发患者在完全缓解2周或完成8周大剂量疗程后开始逐渐减量，当减至低剂量时(0.4~0.5mg•kg-1•d-1)，可将两日剂量的激素隔日一次顿服，一般完全缓解后，至少维持治疗3~6个月。免疫抑制治疗的基本原则根据患者具体情况制定个体化免疫抑制治疗方案对于糖皮质激素敏感的患者，应力争达到完全缓解；对于糖皮质激素减量过程中复发的患者，需排除可能诱因，重新给予一个有效剂量诱导缓解，然后缓慢减