CKD营养治疗的进展与问题2013.11.28解析

1慢性肾脏病（CKD）的营养治疗--进展与问题NutritionalManagementInChronicKidneyDiseases中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院肾内科RenalDivision,PUMCHospitalCAMS,Beijing,CHINA2概述CKD蛋白质代谢紊乱-PEW的特点–--PEW的概念及后果低蛋白饮食（LPD）的原理LPD的作用LPD＋必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)的作用CKD营养治疗：尚待解决的问题CKD的蛋白营养治疗:进展与问题3CKD患者蛋白质代谢紊乱的主要特点氮代谢产物潴留（BUN升高,NPN升高）血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白–免疫球蛋白、补体和组织蛋白水平下降血浆和组织的必需氨基酸（essentialaminoacid,EAA）水平显著下降,组织（如骨骼肌）的EAA水平下降更为明显。大多数血浆非必需氨基酸（NEAA）水平增高EAA相应的前体--酮酸（-ketoacid,-KA）水平也明显下降4CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱CKD代谢性酸中毒胰岛素、生长激素、IGF-I抵抗蛋白合成蛋白分解支链氨基酸分解BCKADUPP进食蛋白减少蛋白质营养不良必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调尿毒症毒素增加肾功能恶化蛋白尿5蛋白质能量营养不良(PEM)蛋白质能量消耗(PEW)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational2008国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会2006年6月,Merida,Mexico2007/2008发表于KI上6什么是蛋白-能量消耗(PEW)？FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysisAmJKidneyDis,2003,42:864-81•2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为“蛋白-能量消耗”（PEW），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效。•PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著相关：肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。PEW也是造成消耗的“罪魁祸首”意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关.7CKD-PEW适用的临床诊断标准血清学标准血清白蛋白3.8g/100ml（溴甲酚绿）血清前白蛋白30mg/100ml（仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量100mg/100ml该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–3578CKD-PEW的适用的临床诊断标准体重指数*BMI(体重指数)23无意识的体重减轻：3个月内下降5%或者6个月内下降10%总脂肪百分比10%肌肉指数肌肉损耗：3个月内肌肉量减少5%或者6个月内减少10%上臂肌围减少量10%FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357*体重指数：lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations;weightmustbeedema-freemass,forexample,post-dialysisdryweight.SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation.9CKD-PEW的适用的临床诊断标准饮食标准饮食状况透析患者蛋白摄入（DPI）0.80g/kg/day持续至少两个月CKD2-5级患者能量摄入量（DEI）25kcal/kg/day持续至少两个月饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量—总氮量(nPNAornPCR)评估蛋白摄入量FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–35710蛋白-能量消耗(PEW)与一般营养不良的区别指标营养不良PEW能量平衡食欲代谢率肌肉指数脂肪指数补充能量治疗效果--↑↓↓↑≈↓↓≈+-110.40.60.811.21.41.61.822.21818-19.9920-21.4921.5-22.9923-24.4925-27.4927.5-29.9930-34.9935-39.9940-44.99=45BodyMassIndex(kg/m2)RelativeRiskofAll-CauseDeathUnadjustedCase-mix*Case-mix&MICS**Kalantar-Zadehetal,AJKD2005,&KidneyInt2003(&multipleotherpublications)54,535名血液透析患者的死亡率和BMIUnder-weightNormalBMI超重肥胖病态肥胖死亡率最高120.880.900.920.940.960.981.00proportionsurviving010020030040050060070080090010001100cohortdaysnir12g=1nir12g=2nir12g=3nir12g=412%12-24%24-36%36%Kalantar-Zadehetal,AmJClinNutr2006体脂最低生存率最差535名维持性血透患者2.5年随访535名血液透析患者的近红外线体脂测量535名血液透析患者的近红外线体脂测量13-.50.51DEATH(Loghazardratio)020406080100MAMCpercentile792名血液透析患者的中臂肌围与5年死亡率(2001-06)如果脂肪是好的，那么肌肉更好！Noorietal,CJASN201014患者血清白蛋白的变化,是否会随着时间的推移,而最终发生死亡率的变化?15≥4.24.0-4.23.8-4.03.6-3.83.4-3.63.2-3.43.0-3.23.0SerumAlbumin(g/dL)HazardRatio(HR)ofDeathUnadjustedHRCase-mixadjustedHR0.210.240.420.880.991.423.06N=56,920血液透析患者(7/2001-6/2003)Kalantar-Zadehetal,NatureNephrolReview2011血清白蛋白:患者生存的强有力的线性预测因子16(g/dLperquarter)-0.3-0.2to-0.3-0.1to-0.2+0.1to-0.1+0.1to+0.2+0.2to+0.3+0.3All-CauseDeathHazardRatio0.50.60.70.80.9231.0Case-MIx&MICSAdjusted血清白蛋白升高生存率更好血清白蛋白下降死亡率增加Unchanged58,058HD患者:2001-2003,DaVitaKalantar-Zadehetal,NDT2005N=56,920血液透析患者(7/2001-6/2003)17透析患者的目标血清白蛋白是多少?蛋白质-能量营养状况1,2KDOQI建议:血清白蛋白≥4.0g/dL饮食蛋白摄入:1.0to1.2g/kg/day血清白蛋白越高,生存率越高1.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.2.Kalantar-Zadehetal,AJKD2001,andKalantar-Zadehetal,AJKD20033.EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.2003;42(4,suppl3):S1-S201.4.Shinabergeretal.AJKD200618透析前慢性肾衰营养治疗的目标缓解临床症状–减轻氮质血症–纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒–减轻继发性甲状旁腺功能亢进–改善营养状况、提高生活质量–防止或减轻某些并发症等延缓肾衰进展、改善病人预后–延缓CRF病程进展的速度–推迟开始透析的时间–改善透析病人预后–提高存活率等。19慢性肾衰营养治疗原则改善食欲改善机体内环境：增加尿毒症毒素的清除；纠正酸中毒；减少炎症因子合理的低蛋白饮食(LPD)--0.6-0.8g/kg/d合理的EAA/NEAA比例合理的蛋白/热量比例(N/C=1:200-400)促进蛋白合成，抑制蛋白分解–促蛋白合成激素－生长因子insulin，rHuGH,IGF-I有利于保护靶器官20低蛋白饮食CRF病人蛋白摄入量一般为0.6-0.8g／kg.d。植物蛋白与动物蛋白的比例要恰当–动物蛋白一般占50%-60%–植物蛋白一般占50%左右在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为30～35kcal／kg.d。21不同来源蛋白质的比较营养成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右谷类蛋白质含EAA35%左右豆类蛋白质含EAA39-40%动物蛋白含量（45%左右）植物蛋白对CRF进展的作用延缓CRF进展作用优于动物蛋白22合理的动物蛋白和植物蛋白比例一般应保证足够的动物蛋白（50％或稍多）,以保证充足的必需氨基酸摄入。植物蛋白比例也不宜过低，，适当选用豆类蛋白，可发挥其潜在的保护肾功能的作用。动物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，则CRF患者对LPD的依从性较好。植物蛋白和动物蛋白都有其各自的优缺点，有时两者是不能相互替代的。23必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)治疗有适应症者，可以低蛋白（0.4-0.6g／kg.d）饮食为基础同时补充适量(0.1-0.2g／kg.d)必需氨基酸(EAA)或／和-酮酸（-KA）。在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为30～35kcal／kg.d。24α-KA制剂的主要成分不含氮DL-异亮氨酸的α-酮酸(KA)67mg钙盐L-亮氨酸的α-KA101mg钙盐L-苯丙氨酸的α-KA68mg钙盐L-缬氨酸的α-KA86mg钙盐DL-甲硫氨酸的α-羟酸59mg钙盐含氮L-赖氨酸（醋酸盐）75mgL-苏氨酸53mgL-色氨酸23mgL-组氨酸38mgL-酪氨酸30mg总剂量600mg总氮量36mg；总钙量50mg25-酮酸(-KA)的优越性含氮低省氮作用：优于普通必需氨基酸(EAA）有利于BUN下降和蛋白合成纠正体内-酮酸的不足有利于提高EAA水平对蛋白合成有刺激作用含钙（-KA和-HA均为钙盐）有利于纠正低钙血症，有利于纠正高磷血症，有利于防治轻-中度甲旁亢26+2+10-1-2123456平均值所有的必需氨基酸(无PHE)氮平衡(Gn/day)给于各种氨基酸的不含氮的类似物和必需氨基酸：氮平衡研究KA-EAA制剂的氮平衡（5-7天期间）（n=9）27-1.0+3.0+2.0+1.00能量摄入(kacal/kg/day)氮平衡(g/d)y=0.037×-0.67r=0.682p＜0.0251525354528LPD＋-酮酸治疗对血清钙、磷和PTH水平的作用治疗前LPD+-KA治疗12周iPTH(ng/ml)366±79238±44**Ca(mmol/l)2.0±0.32.3±0.3*P(mmol/l)1.81±0.81.26±0.26*AKP(IU/l)1