冠心病脑梗后遗症患者的护理病例讨论年月

冠心病脑梗塞后遗症患者的护理疑难病例讨论心血管病科一病区戴咏2014年4月1.学习偏瘫患者护理的相关知识。2.熟练应用跌倒、坠床评估表及时评估该患者跌倒、坠床危险因素，制定防范措施，保障患者护理安全。3.熟练应用Braden压疮评分表及时准确对该患者进行评估，制定预防措施，避免压疮发生。4.通过此次疑难病例讨论，可以培养护士在护理工作中发现问题、收集资料、独立思考、解决问题的能力，在讨论过程中锻炼语言表达能力及思维能力，提高护士的综合水平。讨论的目的床号：1床姓名：吕益清住院号：1407735性别：男年龄：70岁族别：汉族职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-03-2012:20入院方式：轮椅推入主诉：反复胸闷、胸痛12年，伴气短、双下肢水肿20天病史资料患者于2002年开始常于活动及激动时易出现胸闷、胸痛不适，感心前区手掌大小位置闷痛、刺痛不适，休息及情绪缓解可好转，持续3-5分钟，多次就诊于当地医院，诊断为“冠心病”，2004年来我院就诊，行冠脉造影后行冠脉支架术植入一枚支架，胸闷、胸痛反复发作。此次约于20天前无明显诱因出现气短、双下肢水肿，尿量较前减少，每日尿量约300ml，伴咳嗽、咳痰，，可咳出少许白色泡沫痰，需高枕卧位，无端坐呼吸，无恶心、呕吐，在1团医院治疗10天（具体不详），病情无明显好转，现为求进一步诊治来我院就医，门诊以“冠心病”收住我科。病程中患者神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，大小便失禁，尿量较前减少。病史资料：现病史平素健康状况较差，既往冠心病史12年，10年前在我院行冠脉支架植入术，2003年因“Ⅲ度传导阻滞”行起搏器植入术，2012年在我院更换起搏器，2012年患脑梗塞，遗留失语、大小便失禁、右侧肢体偏瘫、进食水呛咳。病史资料：既往史查体：体温：36.5℃，脉搏60次/分，呼吸15次/分，血压(左上肢）111/75mmHg。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界不大，心率60次/分，起搏器心律，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢轻度水肿。右侧上下肢肌力Ⅰ级，左侧上下肢肌力正常。心电图：起搏器心律。病史资料：查体及专科检查病史资料：诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.Ⅲ度房室传导阻滞永久性起搏器植入术后3.脑梗塞后遗症病史资料：治疗计划1.内科常规一级护理，低盐低脂饮食，心电监护，吸氧2.完善三大常规、肝肾功、离子、血糖、心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白、甲功、胸片、心脏彩超。3.治疗上给予拜阿司匹林片、波立维抗血小板聚集；阿托伐他汀调脂、稳定斑块；注射用磷酸肌酸钠营养心肌；硝普钠泵入扩张血管降低心脏负荷；多巴胺泵入改善肾灌注；呋塞米片、螺内酯片利尿；氯化钾缓释片补钾等对症治疗。偏瘫患者护理的相关知识1.护理诊断2.偏瘫及肌力分级3.重视患侧刺激4.保持良好的肢体位置（卧位护理）5.体位变换（翻身）6.吞咽困难的护理1.护理诊断低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关调节颅内压能力下降：与大面积脑梗塞有关排便排尿方式的改变：与脑功能受损有关1.护理诊断有感染的危险：与长期卧床，营养不良有关有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关有受伤的危险：肌力下降，皮肤感觉消失或下降有关窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关潜在并发症：颅内出血知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关2.偏瘫及肌力分级偏瘫：脑卒中患者一侧肢体的运动功能障碍肌力分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力【肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面】Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】通常患侧的体表感觉、视觉和听觉减少，加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失，避免忽略患侧身体和患侧空间。房间的布置应尽可能地使患侧在白天自然地接受更多的刺激，如床头柜、电视机应置于患侧；所有护理工作如帮助病人洗漱、进食、测血压、脉搏等都应在患侧进行；家属与病人交谈时也应握住患侧手，引导偏瘫病人头转向患侧；避免手的损伤，尽量不在患肢静脉输液；慎用热水袋热敷3.重视患侧刺激4.保持良好的肢体位置（卧位护理）肢体功能位:在早期治疗中起重要作用，是为防止或对抗痉挛的出现，保护肩关节,早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿、增加舒适感。仰卧位、健侧卧位、患侧卧位、坐卧位卧位护理（1）操作前准备操作者准备：着装规范，洗手评估患者病情、意识、肢体肌力、合作程度、解释、问二便用物准备：各种大小枕头准环境备：安全、室温适宜（2）仰卧位用若干软枕对患侧给予支撑：首先在患侧肩关节以及上臂下方垫一长枕，使上肢保持外展中立位，手心向下，五指伸直。其次用一长枕垫在患侧臀与大腿的下方，用硬度适当的垫子垫于足下，使脚背勾起，足背与小腿呈直角。防止足下垂。注意：不在手心及足底部放置硬物而加重痉挛（3）健侧卧位健侧位于下方的卧位①患侧躯干前方及后方各置一软枕以保持躯干完全健卧而非半腹卧②患者上肢充分前伸，肩关节屈曲100度左右，患者上肢下方垫一高枕，手心向下，五指伸直③患者下肢膝关节屈曲，下方垫软枕，为防止踝关节出现内翻，软枕必须垫至足部以下④健侧上肢取自然舒适位⑤健侧下肢膝关节屈曲，自然放置患侧位于下方的侧卧位①头部始终保持自然舒适位②患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，手心向下，腕关节自然背伸③患侧下肢取自然伸展位，膝关节适当屈曲④健侧上肢自然放置⑤健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫一较长软枕，此枕可同时起到保持患侧髋关节伸展的作用。注意：患肢勿受压（4）患侧卧位（5）坐位坐位时应保持病人躯干的直立，可用大枕垫于身后，髋关节屈曲90度，双上肢置于移动桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫软枕以防肘部受压5.体位变换（翻身）翻身主要是躯干的旋转，它能刺激全身的反应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。患者仰卧，两手放于腹部。二人站在床的同一侧，一人托住患者颈肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窝部，两人同时抬起患者移向近侧分别托扶患者的肩、腰、臀和膝部将患者翻向对侧（对侧可有一人保护)。脑卒中所致吞咽障碍主要是由于舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害引起的假性延髓麻痹吞咽障碍的患者常发生误吸引起呛咳、肺部感染，严重者引起窒息死亡6.吞咽困难的护理1.进食时注意事项：病人充分休息，避免过度疲劳。坐位或床头抬高45°角最安全，或30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起。进餐时不宜说话，防止呛咳。进食环境保持安静。进食后保持原位0.5-1小时，避免肺部叩打。2.食物选择：先易后难。液体最容易误吸，水、清流质尽量避免。最容易吞咽的食物是泥状食物，稠的液体及软的粘的固体，可做成药丸状，置于舌根部利于吞咽。豆腐脑、蛋羹、酸奶、烂米糊、玉米面等半流质饮食是好的选择。食物避免刺激性太强，避免太凉、太热、太甜、太酸、太辣。3.一口量：可从3-4ml开始，逐渐增加。（正常一口量约20mL）。6.吞咽困难的护理4.进食器具：避免使用吸管。如果用杯子饮水，最好是带切口的杯子，杯中的水应至少保留半杯以上。汤匙应选择凹陷部分小的，以利于送入。5.帮助进食：只要有可能就让患者自己进食。汤匙入口后，坚定地抵在舌前1/3向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，每口之间间隔30秒。每一次食团咽下之后鼓励干咽1-2次。6.代偿性策略：空吞咽与交互吞咽：每次吞咽后反复做几次空吞咽，或者在每次进食吞咽后饮少量的水；点头样吞咽。6.吞咽困难的护理讨论问题1.患者的跌倒、坠床危险因素有哪些？评几分？防范措施有哪些？2.患者发生压疮的危险因素有哪些？评几分？预防措施有哪些？一.跌倒、坠床的危险因素分析（评估内容）•年龄因素年龄与老年人跌倒的发生呈正相关，随着年龄的增加，跌倒的发生率也增加，且患者各相应器官因年龄增长而退化。•环境因素环境因素是引起老年人跌倒的重要因素。对医院环境不熟悉，偶有路面不平，太滑，光线较暗或较强或直射，地面积水积液，穿太过长的衣裤，系鞋带的鞋未系鞋带，不适宜的辅助行走器等，稍有不慎就易跌倒。•疾病因素目前，我国有83.12%的老年人患有各种慢性疾病，心血管疾病患者跌倒发生率占27%，脑部疾病占40%。•药物因素作用于中枢神经系统的药物，特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇静药，被公认是发生跌倒的显著危险因素；降血糖药、利尿剂、抗心律失常药、散瞳剂等增加了跌倒的发生率。•其它因素自理能力、认知行为改变、视力障碍、心理因素等。•不可预知的因素：由于患者本身的植物神经不稳定，夜间迷走神经张力增高、体位骤然转变、排尿时屏气等原因，或通过迷走神经反射、心输出量骤降、血压下降、脑供血不足而引起晕厥跌倒二.容易跌倒、坠床的高危因素1年龄大于65岁；2.缺乏照顾的患者；3.曾有跌倒的病史；4.步态不稳；5.贫血或体位性低血压；6.低血糖；7.颈椎病；8.应用影响意识或活动的药物；①利尿剂②止痛剂③缓泻剂④镇静剂⑤心血管用药9.营养不良、虚弱、头晕；10.意识障碍（失去定向感、躁动）11.睡眠障碍12.视力模糊、智力低下；13.肢体功能障碍，使用拐杖。三.患者坠床与跌倒风险评估表姓名入院日期科室床号住院号坠床、跌倒的危险因素评估1.躁动、重度抑郁、焦虑（4分）2.活动障碍、肢体偏瘫（3分）3.体能虚弱（1分）4.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）5.最近一年曾有不明原因跌倒、坠床史（1分）6.年龄＞75岁或＜10岁（1分）7.视力、听力障碍（1分）8.药物使用：利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等（1分）9.行动需要协助（人或物）（1分）评估注意事项：1.病人入院或转入24小时内评估总分≥4分提示为高危人群。填写此表，并在患者床头挂“小心跌倒”等标记。2.病情改变（意识、肢体活动改变）由当班护士评估。3.总分≥4分提示为高危人群，每周重新评估一次。如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报至护理部。四.高危跌倒、坠床预防方法1.呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。2.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助活动。3.无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。4.注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保床上休息，并请告知医护人员。5.患者意识不清或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。6.至卫生间如厕时，陪伴请勿随意离开患者。7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。9.改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。五.防跌倒、坠床防范措施•预防措施：•使用手腕带使用床栏给予保护使用保护性约束使用相应的警示标牌按医嘱留家属陪护告知病人及家属有关注意事项，遵医嘱服药落实相关护理记录六.实施防范措施：•①预见患者跌倒、坠床的潜在危险因素：评估达不到分值但又有潜在危险因素的，在患者床尾悬挂防止跌倒、坠床的标志，提醒所有为其服务的医护人员注意安全，落实安全规程。如外出检查时需用轮椅并全程陪同，对年龄偏大、活动能力较差，应使用床档，护士及时巡视病区，协助入厕、穿衣等生活护理，活动时护士应在床边指导、协助，以免发生意外。•②创造安全环境：呼叫器置于患者床头，并教会正确的使用方法，将生活日用品放在患者触手可及的地方，病床加床档并固定，保持地面清洁、干燥，让患者穿稳定性好、防滑的鞋子。夜间保证照明，使患者