肺癌靶区勾画(一)

肺癌靶区勾画陈庆森整理第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画一、非小细胞肺癌CT定位前准备1、患者定位1周前病灶内植入金标。2、患者行放射外科治疗定位，使用体垫或胸网固定。3、尽量使用增强CT扫描定位第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画二、CT定位要求1、患者体位：仰卧位，双上肢至于身体两侧或抱头。2、呼吸时相：自由呼吸气末。3、扫描层厚：1.5mm4、扫描范围：病灶上下15cm三、非小细胞肺癌放射外科勾画的正常器官1、RTOG1106制定了胸部放疗危及器官勾画共识。2、正常器官勾画参考RTOG研究（0813、0236等）勾画标准进行勾画。3、胸部病灶放射外科治疗时，勾画正常器官包括双肺、食管、脊髓、气管、近端支气管树、臂丛神经、心脏、血管和胸壁。第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画（一）双肺（Lung）1、在肺窗上勾画双肺2、所有炎症、纤维化和肺不张都应勾画在内，肺门区小血管也应包括在内。3、气管/支气管、GTV不应包括在内。4、PET/CT有助于辨别肺不张与GTV。（二）食管（esophagus）1、在纵膈窗下勾画食管。2、包括食管黏膜、黏膜下层、肌层至脂肪外膜。3、范围：PTV上下10cm（超过环状软骨和食管胃结合部则终止于这些结构）第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画（三）近端支气管树（PBT）1、在纵膈窗下勾画PBT.2、范围：近端2cm的气管，隆突，主支气管，右侧上、中、下叶支气管，左侧上、中、下叶支气管。3、包括这些结构的粘膜，粘膜下层、软骨环和气道。（四）气管（trachea）1、在纵膈窗下勾画气管2、包括粘膜，粘膜下层、软骨环和气道。3、范围：PTV上10cm或隆突上5cm（两者取更靠上的）第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画（五）脊髓（spinalcord）1、按脊髓腔的骨性标志勾画脊髓2、范围：PTV上、下10cm（超过颅底和L2则终止于这些结构）（六）臂丛（brachialplexus）1、病灶位于上叶，患者需要勾画臂丛，只需勾画同侧即可。2、范围：C4-C5到T1-T2水平神经孔的脊髓神经，到锁骨下血管神经束终止。没有神经孔的水平，勾画前中斜角肌之间的间隙或软组织。第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画（七）心脏和血管（heartvessels）1、在纵膈窗下，心脏沿着包膜勾画，血管包全血管壁肌层至脂肪外膜。2、血管：右侧标病灶勾画上腔静脉，左侧病灶勾画主动脉。3、范围：心脏勾画从肺动脉经过中线层面开始至心尖部，血管勾画PTV上下10cm。（八）胸壁1、通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自外扩2cm生成。2、范围：前内侧到胸骨边缘，后内侧到椎体包括脊神经根部出现的部位；PTV上、下3cm。3、建议靠近胸壁的病灶勾画胸壁。第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画四、非小细胞肺癌实例：靶区及危及器官勾画第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画五、非小细胞肺癌放射外科治疗剂量建议位于肺门66Gy/8次周围型60Gy/3次第一节早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画邻近臂丛60Gy/6次贴近胸壁60Gy/5次第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画一、靶区勾画专业术语缩写定义GTV：肿瘤靶区GTVnd：淋巴结靶区PGTV：肿瘤计划靶区PGTVnd：淋巴结计划靶区CTV：临床靶区二、靶区勾画影像条件（一）体位及固定1、患者仰卧位2、双手抱肘放在额头或双侧上肢自然垂放在身体两侧。3、真空垫或热缩膜固定。第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画（二）CT扫描1、CT扫描前对患者进行呼吸训练2、扫描范围：上界平喉结，下界位于L2下缘，包括整个胸部。3、扫描层厚3mm4、扫描时需要静脉注射造影剂，尤其是病灶靠近纵膈和胸壁的患者5、首先采集3D-CT图像，然后采集4D-CT图像。6、4D-CT扫描过程中借助带有传感器的弹性腹带记录呼吸周期，并将4D-CT图像每10%递减1个时相（0,10%，20%。40%....90%），使用呼吸时相相融合控制技术，将10个时相的图像重叠重建后得到最大密度投影图像（MIP）和平均密度投影图像（AIP）。第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画三、靶区定义及剂量1、3D-CT及4D-CT定位（1）GTV：在3D-CT上根据增强CT图像所示肿瘤病灶勾画GTV.（2）ITVmip：根据4D-Ctmip图像勾画靶区即ITVmip（3）ITVcomb：融合GTV-3D和ITVmip（4）PTV-4D：计划靶体积，ITVcomb外扩5mm.2、3D-CT定位（1）GTV-3D：在3D-CT上根据增强CT图像所示肿瘤病灶勾画GTV.（2）PTV-3D：在GTV-3D基础上头脚方向上外扩10mm，左右前后方向外扩5mm.备注：靠近肺的边界在标准肺窗上勾画，邻近纵膈纵膈的边界在标准纵膈窗上勾画。第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画四、危及器官（OAR）勾画（一）必须勾画的危及器官1、肺：勾画双肺用肺窗，左右肺分别勾画，所有膨胀的、塌陷的、纤维化的肺组织都应勾画，肺门之外的小血管也应包括在内，应减去治疗前的GTV、肺门、气管、主支气管。2、心脏及心包：沿着心包、心脏上缘过中线的肺动脉干下缘开始勾画，直至心尖部下缘。3、食管：用纵膈窗勾画，从环状软骨下方开始勾画，一直到胃是观念接合部。4、椎管：以椎管的骨性限制为基础，脊髓在环状软骨水平以下勾画（肺尖肿瘤从颅底C1层面勾画）至L2下缘，并应包含椎间孔在内。第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画5、臂丛神经：仅上叶肿瘤的患者勾画臂丛神经，仅需要勾画同侧的臂丛神经，包括自C5上缘至T2上缘从椎间孔发出的脊神经。（二）可选择性勾画的危及器官1、心包：心包结构包括心包脂肪组织、部分大血管、正常的心包隐窝、心包积液及心房心室，勾画心包时自主动脉弓上缘开始至膈顶心尖结束。心包包括心脏在内。2、近端支气管树（PBT）此结构包括远端2cm的气管，隆突，左右主支气管，右侧上、中、下叶支气管，左侧上、中、下叶支气管。第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画3、大血管（主动脉、上腔静脉、下腔静脉、肺静脉、肺动脉）：从心脏发出的大血管应分别勾画，应用纵膈窗勾画相应的血管壁及肌层向外至脂肪外膜，大血管应至少在PTV上缘上3cm，然后逐层勾画至PTV下缘至少3cm，右肺肿瘤要勾画上腔静脉，左肺肿瘤要勾画主动脉，另外要勾画病变同侧的肺动脉。4、肺组织外2cm的胸壁：可与同侧自动分开，并在外侧、前方、后方外放2cm，在前面内侧界终止于胸骨缘，在后面内侧界终止于椎体缘，但包括脊神经根出口处。CW2cm包括肋间肌、神经，但不包括椎体、胸骨及皮肤。第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画（三）臂丛神经勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画臂丛来源于从C4-C5（C5神经根）到T1-T2（T1神经根）水平出神经孔的脊髓神经。RTOG618要求勾画臂丛的主干，应用锁骨下和腋血管作为替代。应用高质量增强CT后，不需要应用替代结构而直接确定实际的臂丛根、干成为可能。我们建议从C5根（C4-C5神经孔）开始勾画这些结构，到锁骨下血管神经束终止，不包括血管，关键步骤是在轴位CT上确认前、中斜角肌、锁骨下和腋动、静脉，明确颈和胸椎。第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画文献报导头颈部病例中臂丛的耐受量是66Gy,2Gy/f尚无肺癌治疗中的臂丛剂量耐受数据，不同研究中的建议各异臂丛的耐受量与总剂量、分次量、α/β和是否应用化疗有关假设α/β为2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂丛的耐受量可以按分次量不同进行推算。臂丛神经勾画方法介绍：1.分别寻找C4-C5和T1-T2水平的神经孔位置以确定C5和T1神经根2.寻找锁骨下和腋神经血管束的位置以确定下段臂丛的外侧界第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画3.从C5椎体到插入第一肋水平分别寻找前、中斜角肌4.从C4-C5水平的神经孔开始向尾侧延续；从脊髓外侧面的区域开始向前和中斜角肌之间的小间隙勾画，在没有神经孔的水平，勾画前、中斜角肌之间的间隙或软组织。5.持续勾画前、中斜角肌之间的间隙，最后中斜角肌将在锁骨下神经血管束区结束。6.向下勾画臂丛直到锁骨下血管束出现，以第二肋作为内界勾画臂丛时，静脉对比有助于区分神经和血管，需要准确定位臂丛时，推荐CT与MRI融合。第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画臂丛神经勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画臂从神经定位在冠状位图像上找到血管/神经结构穿过第一肋和锁骨的平面。在这个冠状位上大致勾画这些神经血管组织(如图中黄色结所示)从冠状位切换到轴位图像(黄点显示在轴位图上)在突出的点之间区域中确认双侧VAN。勾画“N”作为臂从神经根第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画静脉、动脉和神经(VAN,从前到后排列)跨过第一肋并在锁骨下走行。注：在健侧寻找臂丛神经有助于发现患侧臂丛神经；静脉对比剂会使这个任务更容易(见动脉对比)第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画臂丛神经从C4-C5之间开始第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画五、肺癌立体定向靶区勾画实例患者男性，77岁，因体检发现左肺占位1周就诊。肺穿刺活检病理示左肺鳞癌。临床分期：cT1aN0M0，IA期。治疗方案：左肺病灶立体定向治疗DT：50Gy/5次，10Gy/次。靶区勾画如下：第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第二节早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画一、靶区勾画专业术语缩写定义GTV：肿瘤靶区GTVnd：转移淋巴结靶区CTV：临床靶区PTV：计划靶区二、靶区勾画影像条件肺窗：窗宽1000，窗位-650纵膈窗：窗宽350，窗位40CT层厚：5mm第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画三、靶区定义局部晚期肺癌根治性放疗靶区定义1、GTV：肺窗所见的肺内肿瘤2、GTVnd：纵膈窗所见的转移淋巴结。3、CTV：依据依据不同病理类型的亚临床病灶浸润情况，由GTV外方5-8mm形成，不超过解剖学边界，除非有明确的外侵存在。应包括阳性淋巴结所在的引流区，不进行淋巴引流区的选择性预防照射。4、PTV：考虑治疗期间的器官移动和摆位误差，依据肿瘤的不同位置以及各治疗中心的摆位精度性，由CTV外方5-15mm形成。第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画四、危及器官的勾画结构勾画说明脊髓勾画出椎管的骨性结构代表脊髓。上界：环状软骨水平（肺尖肿瘤为颅底水平）。下界L2椎体下缘水平肺肺窗上分别勾画左右肺，所有膨胀的、塌陷的、纤维化的气肿的肺组织都应勾画，包括肺门之外的小血管并减去GTV心脏沿着心包勾画，包括右心室漏斗部和2个心房的顶部，尽量除去大血管。上界：过中线的肺动脉干的下缘水平。下界左心室最下缘。食管纵膈窗勾画，包括食管黏膜、黏膜下层、肌层向外至脂肪外膜。上界：环状软骨下缘水平。下界：胃食管接合部。臂丛仅肺尖部肿瘤需要勾画同侧的臂丛神经，包括C4上缘至T2椎体上缘从椎间口发出的脊神经。近端支气管树肺窗勾画，包括远端2cm的气管，隆突，左右主支气管，右侧上、中、下叶支气管，左侧上、中、下叶支气管。上界隆突下2cm。下界叶支气管分叉至段支气管水平。第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画五、局部晚期非小细胞肺癌放疗靶区勾画示例诊疗过程52岁女性患者，查体发现右肺上叶肿块1周。PET-C