血液透析长期并发症

血液透析长期并发症诊治血液透析长期并发症心血管系统呼吸系统消化系统神经系统泌尿系统内分泌系统风湿性疾病皮肤并发症血液透析长期并发症心血管系统呼吸系统消化系统神经系统泌尿系统内分泌系统风湿性疾病皮肤并发症血液透析患者高血压终未期肾脏病(ESRD)患者80-90%伴高血压，维持性血透(MHD)患者高血压发生率70-86%。而只有约30%患者血压控制良好。心血管疾病(CVD)在ESRD患者中发病率很高，高血压是ESRD患者CVD发生发展和死亡的危险因素。一.MHD患者高血压定有研究发现透析后血压与CVD死亡呈U型相关，透析后的SBP180mmHg，DBP90mmHg或SBP110mmHg。均与心血管死亡相关。欧洲指南将DBP70mmHg视为独立危险因素。建议对MHD患者高血压定义：(仍有争议)①透析期间高血压是指在透析充分状态下，BP≥140/90mmHg。关于低值：SBP不低于100mmHg，DBP不低于60-70mmHg。②透析中高血压。理想血压透析前140/90mmHg，透析后130/80mmHg。透析中或透析刚结束时较透析前患者MAP15mmHg为透析时高血压。但个体差弃很大。二.ESRD中高血压因素在MHD患者中引起高血压主要因素：①容量依赖型②肾素依赖型③交感神经兴奋型④透析对降压药的清除。次要因素①血管内皮细胞功能异常②尿毒症毒素③甲状旁腺素④促红素使用⑤透析液成份1.水钠潴留容量过多导致高血压是ESRD患者常原因，细胞外液容量(CEF)过多是MHD患者高血压最重要原因，占50-80%。容量性高血压主要发生在透析间期，透析脱水后血压会下降。透析达到″干体重″对于MHD患者的血压管理非常重要。透析间期每天进入体内水分不能完全被排出。盐摄入与MHD患者的高血压关系密切，盐摄入量影响血钠浓度，钠是CEF的主要阳离子，Na+多CEF多→高血压。ESRD患者血压对相同盐摄入量更敏感。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)MHD患者血肾素活性(PRA)水平增高。临床研究发现，控制干体重仍有明显高血压者，PRA增高是高血压重要原因，明显高血压作双肾切除后，80%患者血压显著改善。轻、中度高血压者中，只有30%有高PRA。用ACEI/ARB类降压药能有效降压可以证明。MHD患者有高醛固酮血症(比正常高达10倍)：①使水钠潴留，血容量增加。②使对血管加压物质增强。③实验证实，用醛固酮注入脑室即可见血压升高。3.交感神经系统亢进尿毒症患者普遍存在交感神经活性亢进，与血管阻力与血压升高有关。研究认为，交感神经激活机制是尿毒素激活肾脏化学感受器，信号→中枢神经→局部去甲肾上腺素转化→使交感兴奋增强。4.血管内皮细胞功能异常血管内皮有调节血管舒、缩作用，其功能紊乱是透析高血因素之一。内皮可分泌①内皮素(ET)：强收缩血管作用。②一氧化氮(ON)、前列环素：强扩血管作用。尿毒症者内皮功能障碍引起ET/ON分泌失调。5.甲状旁腺素(PTH)PTH分泌过多也是高血压的原因，ESRD患者常有甲旁亢。PTH引起高血压机制：①可诱导平滑肌细胞内Ca+升高，导致血压升高。②升高内皮细胞内Ca+浓度，提高血管紧张性。③选择性抑制Na+-H+交换切除甲状旁腺，用活性D3，可以观察到PTH水平下降，血压也有所下降。6.神经肽Y(NPY)和神经降压素(NT)NPY和NT是一种神经内分泌肽，是血管活性物质，参与血压调节。NPY：收缩血管，升高血压。NT：扩张血管，降低血压。MHD患者透析时机械刺激，交感神经兴奋，释放大量NPY入血→血压升高。另一方面，透析脱水，低氧又抑制NT合成与分泌。7.EPO相关用EPO治疗的ESRD患者，有30-70%发生高血压或原有高血压加重。可能机制：①血细胞比容升高，血黏度升高。②EPO治疗后HB升高，抑制NO的活性。③EPO对血管平滑肌直接作用→外周血管收缩。④促进血管平滑肌生长因子的产生，使血管壁增厚。8.透析液成份透析液中对MHD患者影响高血压离子有：钠离子：高钠致高血压。钙离子：高钙增强心肌收缩力和血管阻力。钾离子：开始透析高钾，以后低钾，刺激肾素分泌和血管收缩。由于影响高血压因素复杂，要根据不同原因进行治疗。MHD患者高血压治疗目标值。1.达到真正干体重大多数MHD患者的高血压是容量依赖性，80%患者通过超滤降低血容量，不用降压药而血压正常或接近正常。达到干体重是控制高血压关键因素。干体重很难定，过高估计干体重是目前常见问题，也是MHD者高血压难控制重要原因。干体重动态变化，随时调整。慢性容量负荷的高血压，要控制血压：①首先充分透析。②充分清除体内过多水分。③药物：三种以上降压药效果欠佳，首先考虑容量④透析间期体重增长3-5%或每天增加1kg。控制容量负荷①水②盐：3g/d。严格限盐摄入、合适超滤对血压影响需3个月才显现。通过上述方法容量控制不理想改用不同透析方法有部分患者对超滤不耐受，进水过多而达不到干体重使血压高，达到干体重仍有血压高。可改用不同透析方法（参考）。①延长透析时间：每周3次，每次7-8小时。可清除体内过多水份达干体重，使90%的MHD患者血压正常。②增加透析频率：每周透析6-7次，每次2-3小时。接近生理状态透析。③夜间长时间透析：每周透析6-7次，每次6小时。患者状态最好，并发症少。改变透析方式常规透析对肾素、加压素等中大分子物质不能清除，血压难控制是重要原因。血液透析滤过HDF：血透加血液灌流(HD+HP)：高通量透析HFD：腹膜透析(PD)：2.药物治疗MHD患者达到干体重，容量负荷降至临界水平，仍有部分患者需用药物控制血压。用药原则：a、联合用药；b、对减少或减轻并发症有益；c、选用长效制剂；d、选用不被透析清除的药物；血液透析对降压药物使用的影响1.容易被透析清除的降压药物：*β受体阻滞剂*ACEI(卡托普利、依那普利、福辛普利、雷米普利片）2.不容易被透析清除的降压药物：*大多数钙离子拮抗剂不能被HD清除*ARB大多数不被透析清除①ACEIs/ARBs：ACEIs：副作用：干咳、高钾、低血压。都被透析清除，透析后加用。ARBs：缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦。不被透析清除。降压本身对延缓肾功能衰退的作用存在局限性，尽早选择有肾脏保护作用的降压药是CKD患者的首选。肾素-血管紧张素系统CKDCVDARB*延缓CKD进展*降低蛋白尿*防止CVD事件*治疗心绞痛（心肌缺血）*治疗充血性心衰*逆转左心室肥厚ACEI②钙通道阻滞药(CCBs)非二氢吡啶类：对心脏作用强，扩张血管作用少。(维拉帕米、地尔硫卓)二氢吡啶类：对心脏作用弱，扩张血管作用大。③β-受体阻滞剂水溶性：纳多洛尔、阿替洛尔。长效，肾排出，透析可清除。脂溶性：普萘洛尔、美多洛尔。短效，肝代谢。α-β受体阻滞剂：盐酸阿罗洛尔。长效，肝代谢，透析不清除。④α-受体阻滞制短效：哌唑嗪。现不主张使用。中、长效：特拉唑嗪、多沙唑嗪。⑤血管扩张剂肼苯哒嗪、长压定、硝普纳。二线药。3.双肾切除或肾动脉栓塞低血压及贫血。透析合并高血压处理原则：*生活方式调整（限盐、减肥、睡眠）。*调节和保持合适干体重。*改变透析方式（长时间透析、夜间透析、低钠、低温透析）。*降压药物的使用*诱因的去除（EPO、治疗继发性甲状旁腺功能亢进）。*其它治疗（肾脏交感神经切除术、射频消融术、肾脏切除术）。高血压危象处理硝酸甘油20mg﹢NS40ml微泵入5ml/h～11ml/h硝普钠50mg﹢NS40ml微泵入5ml/h～11ml/h（避光）酚妥拉明20mg﹢NS40ml微泵入3ml/h开始血管扩张剂硝酸甘油：起始5µg/min静脉滴注，若无效，可每3～5分钟速度增加5～20µg/min，最大速度可达200µg/min硝普钠作用时间短，起效很快，停滴血压即回升。起始0.3～0.5µg/（kg·min）静脉滴注，以0.5µg/（kg·min）递增直至合适血压水平，平均剂量1～6µg/（kg·min）作用于α受体的药物：酚妥拉明：每5分钟静脉注射5～20mg，或0.2～0.5mg/min静脉滴注血液透析患者心脏病变心血管疾病(CVD)是MHD患者主要并发症。美国资料显示，40%有冠心病，75%有左心室肥大(LVH)，40%有慢性心衰，CVD导致的死亡率达50%以上。透析者CVD死亡率是正常人10-20倍，心脏病变表现两类：①心肌病变：结构和功能改变。②心脏血管病：冠状A硬化。表现：心源性猝死，心律不齐，急、慢性心衰，高血压，冠心病，心包积液等。一.危险因素传统因素：高血压，糖尿病，血脂异常，高尿酸等。非传统因素：肾功能不全及透析相关。MHD患者CVD高发病率。传统因素非传统因素高血压贫血糖尿病钙-磷代谢、PTH血脂异常慢性炎症、氧化应激肥胖容量负荷吸烟高同型半胱氨酸运动少高凝状态、低蛋白高尿酸感染1.高血压长期高血压→左心室肥厚、扩大，急、慢性心衰，缺血性心脏病。2.糖尿病发达国家DM成高ESRD的首要原因。DM常合并高脂血症，高血压，慢性炎症等CVD危险因素，DM患者比非DM患者CVD和死亡率高：冠心病发生率增加65%。心梗死亡率增加34%。DM者血管病变→左心室肥厚、心肌纤维化比例更大。DM者血糖高→喝水多，HD时脱水不足→血容量多。3.血脂异常MHD患者常为甘油三脂↑(TG)，高密度脂蛋白(HDL)胆固醇↓，总胆固醇(TC)因营养而定。有研究发现MHD患者冠脉钙化快速进展与高TG、低HDL相关。血脂异常用他汀类：降低TC、LDL，升高HDL。贝特类：降低TG、VLDL，升高HDL。烟酸类：降低TG、VLDL，升高HDL。海鱼油：降低TG、升高HDL。(ω-3)4.慢性炎症是MHD患者CVD高发的主危险因素。研究证实C-反应蛋白，IL-6，TNF-α等炎症标志物与血管钙化，氧化应激，内皮功能受损相关。MHD患者：处在持续低炎症状态(透析膜、水、透析液刺激)，氧化应激增强，炎症因子多→A硬化。另方面抗氧化系统受抑制。处理：①生物相容性好膜，超纯水。②抗氧化治疗：5.贫血贫血是影响CVD危险因素。长期贫血→心输出量多→左心肥厚、扩张。纠正贫血目标值：Hb11-12g/dl。6.血管钙化在MHD患者中发生率很高，见于内膜和中层。是血管硬化的标志，与MHD患者死亡相关。原因：高PTH、高磷、高血压、糖脂代谢紊乱等。可诱发心肌缺血，心衰，心律失常，心瓣膜损伤→瓣膜狭窄与返流。7.钙、磷代谢紊乱与继发甲旁亢促进心血管钙化。有研究发现血磷6.5mg/dl(2.1mmol/L)与6.5mg/dl比较：冠状动脉疾病(CAD)死亡风险增加41%，CAD猝死风险增加20%。PTH50pmol/L()与心血管死亡率相关。高PTH促进血管钙化和心肌间质纤维化。目标值：钙：2.1—2.54mmol/L，磷：1.13—1.78mmol/L，PTH：16.5—33pmol/L。二、MHD患者心脏病变病理生理改变MHD患者尸检显示心脏增大、增重，心肌细胞肥大、非心肌成分增加。心脏重构表现左心室肥厚、扩张，影响心脏收缩和舒张功能。1.左心室肥厚(LVH)和左心室扩张开始透析的患者约75—80%伴有LVH，随透析延长继续发展。LVH与透析患者的过早死亡，心血管事件，心衰，心律失常，透析时低血压密切相关。而贫血，高血压，甲旁亢，高磷血症，高同型半胱氨酸，交感神经系统兴奋是LVH的危险因素。LVH有两种类型：①向心性肥厚：主要高血压和动脉僵硬导致的压力负荷造成。②离心性肥厚：主要细胞外容量增多，贫血，动—静脉内瘘导致高容量负荷造成。左心室扩张：①长期LVH影响；②弥漫性心肌缺血的损伤；③反复容量超负荷；④高流量的动—静脉内瘘；左心室扩张早期是代偿作用。晚期心肌血灌注不足，心肌纤维过度牵张，心肌组织纤维化→心肌细胞死亡，心肌病变，心衰。2.心肌间质纤维化研究证实，压力和容量负荷过度有关。心肌间质纤维化→心肌收缩力下降，心律失常。研究发现，早期应用ACEI及内皮素—1受体拮抗剂有抑制心肌间质纤维化作用。3.心功能障碍①舒张功能障碍：早于收缩功能障碍。导致：血流动力学不稳定