急性心衰的药物治疗

急性心衰的药物治疗承德市中心医院张延方定义：•急性左心衰竭：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。•急性右心衰竭：指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。•急性心衰以急性左心衰最常见，急性右心衰较少见。急性心衰的分级•Kilip分级：用于急性心肌梗死患者•I级，无心力衰竭。没有心脏失代偿的临床体征，无湿罗音。•II级，心力衰竭。啰音不超过肺野一半，第三心音奔马律，肺静脉高压；•III级，严重心力衰竭。肺水肿伴啰音满布肺野；•IV级，心源性休克。低血压（SBP90mmHg），外周血管收缩（少尿、紫绀、出汗）；急性左心衰严重程度分级（中国指南2010年）：适用于一般的门诊和住院患者分级皮肤肺部啰音I级干、暖无II级湿、暖有III级干、冷（皮温下降）无/有IV级湿、冷有皮肤湿冷表现心排指数的下降。LVEF的三种检测方法•1、二维超声心动图和多普勒超声•诊断心包、心肌或瓣膜疾病；•心脏几何形状；•LVEF40%为左室收缩功能不全；•左室收缩末期容量指数（LVESV1=LVESV/体表面积）达45ml/m2的冠心病患者，死亡率增加3倍；•区别舒张功能不全（左室射血分数大于50%且左心室舒张末期容积指数LVEDV197ml/m2）和收缩功能不全（50%为收缩功能不全，35%为严重收缩功能不全）；•2、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注显像•X线胸片；心电图；冠状动脉造影•3、左室造影（LVEF）脑钠肽在心衰判定及程度分级和预后中的应用•1、(脑钠肽)Nt-proBNP和BNP区别。静脉输注脑钠肽可治疗心力衰竭Nt-proBNPBNP肽链长度76肽32肽半衰期1～2h18min有无生物学活性无有稳定性稳定性稳定性一般是否受rhBNP药物影响否是2、Nt-proBNP的影响因素•①年龄，Nt-proBNP随年龄的升高而升高•②性别。在女性比男性相对较高数值，但不是主要问题；•③肾功能。主要对于CrCL30ml/min/1.73m2者常明显升高。•④贫血。会有所升高。•⑤合并心脏疾病，如瓣膜病、缺血性心脏病、房颤、LVH（左心室肥厚）会升高。3、年龄分层的Nt-proBNP截定点•Nt-proBNP最佳的心衰排除截定点是300pg/ml，300pg/ml排除心衰；（BNP100pg/ml）•急性心力衰竭患者Nt-proBNP大于5000pg/ml，提示心衰患者短期死亡率较高；•而慢性心力衰竭患者Nt-proBNP长期大于1000pg/ml，提示心衰患者长期死亡率较高；•经治疗后Nt-proBNP下降30%，提示治疗有效；Nt-proBNP诊断急性心力衰竭时需进行年龄分层年龄分层最优截定点敏感性特异性%PPVNPV准确性50岁450pg/ml97%9376%99%95%50～75岁900pg/ml90%8282%88%85%大于75岁1800pg/ml85%7392%55%83%总共90%8488%66%86%一、急性心衰诊断和评估要点•依据：基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）•检查：心电图、胸部X线检查、超声心动图、BNP/NT-proBNP•明确急性心衰诊断，包括病情分级、严重程度和预后评估：•⑴基础心血管疾病；•⑵急性心衰发生的诱因；•⑶病情分级、严重程度和预后评估；•⑷治疗效果，动态评估，以调整治疗方案；二、治疗目标•1、控制基础病因和矫正引起心衰的诱因；•高血压：应用静脉和（或）口服降压药物；•感染：选择有效抗生素；•心律失常：各种引起血流动力学的快速或缓慢心律失常；•心肌缺血：硝酸酯类药物；•糖尿病：有效控制血糖，又要防止低血糖；•贫血：血红蛋白＜60g/L，输注红细胞悬液或全血；•2、缓解各种严重症状•低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧及无创或气管插管的呼吸肌辅助通气治疗；•胸痛和焦虑：应用吗啡；•呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物（主要是茶碱类，但要注意禁忌症）；•淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难；•3、稳定血流动力学•维持收缩压≥90mmHg；•纠正或防止低血压可应用正性肌力药物；•血压过高者的降压治疗可应用血管扩张药；•4、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡•预防低钾：静脉应用袢利尿剂注意补钾和保钾治疗；•预防高钾：血容量不足、周围循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症；•防治低钠血症：适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症（＜110mmol/L）者应根据计算的缺钠量，静脉给予高张如3%～6%的氯化钠溶液，先补充缺钠量的1/3～1/2，尔后酌情继续补充；•纠正酸碱平衡失调。•5、保护重要脏器。如肺、肝、肾、脑，防止功能损害；•6、降低死亡危险，改善近期和远期预后；•急性心力衰竭治疗目的即刻目标是改善症状、稳定血流动力学：•⑴临床症状（呼吸困难和/或乏力）、体征、体重下降，尿量、氧饱和度上升；•⑵实验室：血清电解质正常，血糖正常，BUN和/或肌酐、胆红素、血浆BNP下降；NT-proBNP下降30%是治疗有效的指标。•⑶血流动力学：肺毛细血管楔压下降（＜18mmHg）；心排血量和/或每搏输出量增加；•⑷结果：入住ICU时间、住院时间、死亡率下降，距再住院时间下降。三、急性左心衰竭的处理流程•1、初始治疗•一般处理：体位（静息时采用半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减轻前负荷）、四肢轮流绑扎等；•吸氧：鼻导管或面罩；•药物：呋塞米或其他袢利尿剂、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂；•2、进一步治疗•⑴根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等；•⑵根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸肌辅助通气和血液净化等；•⑶动态评估心衰程度、治疗效果，及时调整治疗方案。四：一般处理：•1、体位：静息时采用半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减轻前负荷；•2、四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，同一时间只绑扎3肢，每隔15-20min轮流放松1肢。•血压计袖带的充气压力比舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。•3、吸氧•并非所有的患者均需要吸氧。•适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度＜90%）。•应尽早采用，使患者SaO2≥95%，（伴COPD者，SaO2＞90%）；•采用方式：•⑴鼻导管吸氧：低氧流量（1～2L/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量吸氧（6～8L/min）。•酒精吸氧可使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是氧气通过的湿化瓶中加50%～70%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。•⑵面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时可采用无创性或气管插管呼吸肌辅助通气。•4、做好救治的准备工作•至少开放2根静脉通道，并保持通畅；•必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药需要；•血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量；•固定并维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等；•保持室内适宜的温度、湿度、灯光柔和、环境幽静；•5、饮食•进易消化食物，避免1次大量进食，不要饱餐；•在总量控制下，一日少量多餐（6～8次/d）；•应用袢利尿剂情况下，不要过度限制钠盐摄入，以避免低钠血症，导致低血压；•利尿剂应用时间较长的患者，要补充多种维生素和微量元素；6、出入量管理•对肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度；•对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml；•保持每天出入量负平衡，约500ml/d。严重肺水肿的水负平衡为1000～2000ml/d，甚至可达3000～5000ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状；•3～5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大致平衡；•在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血压、低血钾和低血钠；五、药物治疗---1、镇静剂•对烦躁的病人，可应用吗啡，用法为2.5～5mg静脉缓慢注射，或肌注或皮下注射；•伴CO2潴留者不宜应用，可产生呼吸抑制，加重CO2潴留；•也不宜应用大剂量，因可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降；•应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应；•伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD患者等禁忌使用；•老年患者慎用或减量；•亦可应用杜冷丁50～100mg肌注；2、支气管解痉剂•有支气管痉挛者，一般应用氨茶碱0.125～0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（一般10min），4～6h可重复一次；或以0.25～0.5mg/kg.h静滴；•亦可应用二羟丙茶碱0.25～0.5g静滴，速度为25～50mg/h；•此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所导致的急性心衰患者，不可用于心动过速或心律失常患者。3、利尿剂•起效最快；充分控制液体潴留；是治疗心衰的基础；•⑴应用原则和注意问题•据临床状况决定个体剂量；•据临床反应（尿量/体重）递增剂量；•液体潴留控制后减少剂量；•每1～2天监测血钾、钠和肾功能；•补充镁离子、钾离子•注意利尿剂抵抗的处理；•⑵利尿剂的选择：•①噻嗪类：仅有轻度液体潴留而且肾功能正常的心衰患者；•②呋塞米：明显液体潴留，特别伴有肾功能受损者；•③保钾利尿剂：仅限用于低血钾的病人；•增加剂量：严重心衰病人；•静脉给药（常用），尤其利尿剂抵抗者；⑶利尿剂剂量和给药体液潴留严重程度利尿剂剂量（mg）评价轻中度呋塞米20～40根据临床症状口服或静脉给药根据临床反应递增剂量监测钠、钾、肌酐和血压布美他尼0.5～1托拉塞米10～20严重呋塞米40～100静注静滴呋塞米5～40mg/h优于大冲击量布美他尼1～4口服或静脉托拉塞米20～100口服⑶利尿剂剂量和给药体液潴留严重程度利尿剂剂量（mg）评价袢利尿剂耐受增加HCTZ20～50bid与袢利尿剂合用优于单纯大剂量袢利尿剂或美托拉宗2.5～10qd若CrCL30ml/min，美托拉宗更好或螺内酯25～50qd适于无肾衰及血钾正常或偏低碱中毒乙酰唑胺0.5静脉袢利尿剂+噻嗪类耐受加多巴胺或肾血管扩张剂，或多巴酚丁胺作为正性肌力药若同时有肾功能衰竭，考虑超滤或血流动力学监测⑷利尿剂抵抗的处理•①限制钠、水摄入，减少ACEI剂量；•②增加剂量和给药次数，静脉给药，静脉点滴；•③联合用药：呋塞米+氢氯噻嗪•呋塞米+螺内酯•呋塞米+美托拉宗（用于肾功能衰竭）•④与多巴胺或多巴酚丁胺合用：2～5ug/kg/min；•⑤如上述治疗无效，考虑使用超滤或透析；3、硝酸酯类在急性心衰的应用•短期静脉用药，稳定后改口服给药；•急性左心衰，尤其ACS，很好耐受静脉用硝酸酯类；•缓解肺淤血，不影响每搏输出量或心肌耗氧量；•严重肺水肿：静脉大剂量硝酸酯优于呋塞米；•硝酸酯类适当剂量疗效最好；•根据血压下降情况增加剂量，临床经验来看，应当使平均动脉压下降10mmHg；•若SBP90～100mmHg，应减量，更低应当停药；•主动脉瓣狭窄者应小心，一般不宜用；4、血管扩张剂在急性心衰的应用适应证和剂量药物适应证剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝酸盐急性心衰血压尚可起始20μg/min最大200μg/min低血压，头痛连续用药时耐药二硝酸异山梨酯急性心衰血压尚可起始1mg/h最大10mg/h低血压，头痛连续用药时耐药硝普钠高血压危象、心源性休克、合用强心甙0.3～5μg/kg/min低血压异氰酸盐中毒敏感性低脑钠素急性失代偿性心衰冲击量2μg/kg+持续0.01μg/kg/min低血压5、正性肌力药物•适用于心