事故调查报告-广西海事局

1北海“5.16”“捷安达2”轮侧翻事故调查报告一、事故概要及调查情况（一）事故概要2014年5月16日约1100时，北海籍滚装船“捷安达2”轮（以下简称J轮）载运29台车在北海涠洲岛西角客货码头卸车时发生侧翻（见图1）。事故造成3人死亡（1名船员，2名司机），2人受伤，20辆货车随船沉入海里，有少量油污，直接经济损失约905.7万元，构成重大水上交通事故。（图1）（二）事故调查情况事故发生后，广西海事局立即成立了事故调查组开展调查工作。调查人员对事故现场进行了勘验，对J轮船员及13名随船车辆司机进行了笔录；调取了涠洲岛西角客货码头、北海港海角作业区视频监控的录像资料；到车管所就随船车2辆进行了查询核实；对本次事故所造成的直接经济损失、船舶图纸、船舶稳性计算、配载要求等进行了查询核实，并就掌握的相关证据进行了研究，形成了证据链。在沉船打捞过程中，事故调查组对J轮及打捞起的车辆进行了现场勘验，核实有关技术数据。6月26日至27日，部海事局船舶检验管理处、安全处组织了相关专家组成评估工作组到中国船级社广州分社查阅了与J轮稳性相关的图纸资料，对J轮稳性状况进行了评估分析，并形成稳性状况评估报告。通过调查，共获取：船舶有关证书资料8份；船员证书资料10份；捷安达物流有限公司有关资料10份；码头经营有关资料19份；事故询问笔录74份（含公安部门笔录）；现场勘查示意图及勘查记录10份；北海市气象台专业气象报告2份；事故船舶图纸等资料100份；车辆有关信息资料29份；事故现场相片86张、视频资料2份及其他材料15份。二、事故船舶、船员、旅客和公司概况（一）船舶概况船名捷安达2船籍港广西北海船舶种类滚装船曾用名永华变更情况2014.4.8从滚装客船变更为滚装船，净吨从1348变更为1452总吨2593净吨14523空载吃水3.2米满载吃水4.0米满载排水量2700吨空载排水量1980吨空船重量1392.8吨总长85.1米船长80.0米船宽15.4米参考载重吨807吨型深5.50米航区沿海（北海-涠洲）船体材料钢质甲板材料钢质结构型式混合骨架双层底位置26#-108#水密横舱壁数6甲板层数1压载水舱室共计18个压载水舱室，稳性计算书中模拟满载、半载、空载进出港工况计算时，No.3、5、6（SP）压载舱均为满舱,共计272吨。可装载车辆数以东风EU140型为参考，每辆车尺寸按长6.91m*宽2.47m计算可装40辆，准载车辆押运人员10人救生设备船员总人数18人，特殊人员（含乘客）人数10人，合计仅供总人数28人。主机总功率内燃机，971KW×2建造年份1994.10.01建造船厂浙江舟山船厂船舶营业运输证2014.4.22由北海市航务管理处签发，经营范围北海至涠洲海上普通货船运输。船舶保险该船未购买有关船舶保险，也未办理船舶油污损害民事责任保险证书。船舶所有人北海市捷安达物流有限公司船舶所有人法定代表人姓名陈X船舶所有人地址北海市银海区北海渔业基地管理处办公室101号船舶经营人北海市捷安达物流有限公司船舶经营人地址北海市银海区北海渔业基地管理处办公室101号船舶检验机构中国船级社北海办事处，从海南船级社转入4经向中国船级社广州分社核实：J轮于2006年进行了改造，改造主要内容是将车辆舱的顶棚甲板及其上部上层建筑升高380mm。经核算，J轮改造后设计状态完整稳性满足相关法规要求（需在No.3、5、6（SP）共6个压载水舱完全加满压载水）。变更为滚装船后，由于旅客人数减少，参考载货量可增加至约835吨。该船未备有《装载手册》、《系固手册》，未办理船舶油污损害民事责任保险等证书，不满足营运条件。（二）航行设备情况J轮（见图2）配有AIS（A级）1台，GPS1台，标准磁罗经1台，操舵磁罗经1台，导航雷达2台，电子海图系统1套，舵角指示器1台，回声测深仪1台。（图2）（三）船舶签证情况J轮在北海是第一次开航，未办理签证手续，系私自营运。曾用名“永华”轮最后一条签证记录时间为2013年115月3日，在海口港区海事处签入，无签出记录。（四）船员情况序号职务姓名籍贯持证情况1船长XXX广东徐闻丙二船长BKC1212011028622大副XXX广西北海丙二大副BLA1222011005683水手长XXX广西北海乙类水手YLE1452012002454水手XXX广西北海乙类水手YLE1452012002975水手XXX广西北海实习水手6水手XXX广西北海丙类水手BLA1452012006847水手XXX广西北海未持证8大厨XXX广西北海未持证9轮机长XXX广西北海丙二轮机长BLA22120130067810机工XXX广东徐闻丙类机工BKC24520120010611机工XXX广西北海丙类机工BLA24520120022712机工XX广东徐闻丙类机工BKC245201201910根据船舶最低配员，当航行时间不超过8小时，该船需配备船长1名，大副1名，水手2名，轮机长1名，大管轮1名，机工2名，1名专职或2名兼职GMDSS通用操作员。本航次该船缺1名大管轮、1名专职GMDSS通用操作员，不满足船舶最低配员要求。（五）乘客情况J轮额定特殊人员（含司机）10人，已查明随船司机21人（见附件2），超过额定乘客数。由于该轮所装载大部分车辆为北海市捷安达物流有限公司提供的自备配套车辆（即涠洲岛货主需要某货物时，捷安达公司提供车辆帮其运输），且该公司车辆多为向北海市其他公司/个人租借，当船抵达6涠洲岛后再另外聘请车辆驾驶员将车辆卸船上岸，故随船车辆驾驶员人数少于车辆数。（六）船舶所有人及船舶管理公司概况1.船舶所有人船舶所有权证书显示为陈X，经事故调查组调查获悉，船舶实际由5人共有，分别是陈X、陈XX、何XX、冯XX和褶XX，各占XX股份。该船于2013年12月28日，由蒋XX向海南祥隆船务有限公司以人民币XXX万元购得，2014年1月2日在海南省海口新港码头完成交接，原来整套船员班子没有留船。2014年1月3日，蒋兴东将该船以人民币XXX万的价格转卖给北海市捷安达物流有限公司。该船舶至今未办理《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》。在整个船舶交接过程中，双方未对该船的有关稳性及操纵等方面情况进行交代，接船的大部分船员以前未在滚装船工作过，不熟悉滚装船的特点。2.船舶经营人J轮所属船舶经营人为北海市捷安达物流有限公司，公司总经理：陈X；常务副总经理：陈XX；海务主管：苏X（持有乙类二等船长证书）；机务主管：包XX（丙类二等轮机长证书）；船务部副经理：陈XX。由于该公司仅经营省内水路货物运输，未建立安全与防污染管理体系。7北海市捷安达物流有限公司法定代表人为陈X，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），公司注册资本伍拾万元整，成立日期为2013年07月09日，营业期限2013年7月9日至2033年7月8日，公司经营范围为货物运输（北海至涠洲海上普通货船运输）（水路运输许可证经营期限至2019年04月21日止）；道路普通货物运输（道路运输经营许可证经营期限至2017年07月16日止）；汽车配件、建造装饰材料、五金交电、日用百货、水产品、电子产品的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司现持有的工商营业执照于2014年5月8日核发，注册号450503000100885（换），登记机关为北海市海城区工商行政管理局。公司管理人员在J轮不满足开航条件的情况下，仍擅自载货开航，经调查，该公司安全管理制度不健全。（七）船舶证书情况序号证书名称签发机构签发日期有效期限1《海上船舶检验证书》CCS北海2014.03.282《海上船舶适航证书》CCS北海2014.03.282019.03.273《海上船舶载重线证书》CCS北海2014.03.282019.03.274《海上船舶防止油污证书》CCS北海2014.03.282019.03.275《海上船舶防止生活污水污染证书》CCS北海2014.03.282019.03.276《海上船舶防止空气污染证书》CCS北海2014.03.282019.03.2787《船舶起重设备证书》CCS北海2014.03.282018.03.288《船舶最低安全配员证书》北海海事局2014.04.082019.04.089《船舶所有权登记证书》北海海事局2014.02.1310《船舶国籍证书》北海海事局2014.04.0811《船舶营业运输证》北海市航务管理处2014.04.222014.08.2712《海上船舶吨位证书》中华人民共和国海事局船舶安全技术中心2014.03.0413《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》未取得（八）船舶安全检查情况J轮无船舶安全检查记录。曾用名“永华”轮2013年9月18日在海口新海海事处接受安检，10条缺陷，无滞留项。序号代码缺陷说明处理意见处理意见说明11575测深设备：测深仪工作不稳定17开航前纠正21541磁罗经：罗经自差表过期99一周内纠正31541磁罗经：标准罗经有大气泡17开航前纠正41794垃圾记录簿：垃圾记录簿非新版99一周内纠正50765防火控制图：旅客甲板右舷风雨密防火控制图缺失99一周内纠正61570航海出版物/航行资料：航海通告未及时更新（无近期）99一周内纠正71020火警警报：驾驶甲板一感烟探头失效17开航前纠正81599其它：驾驶台一号雷达辉度调整旋钮不灵敏99一周内纠正90911船体外板：旅客甲板右舷局部舷墙碰撞开裂变形99一周内纠正101422一般电器设备：汽车甲板船艉溢油设备间照明失效17开航前纠正（九）船舶货舱及载货情况1.货舱及绑扎情况9J轮为滚装船，船体主甲板层为车辆舱，贯穿船体，舱内无支撑梁；车辆舱中间两排货车未绑扎，两侧货车简单地用手指粗尼龙绳或橡胶绳进行绑扎，车轮用三角垫木固定，J轮配有绑扎链、卸扣、松紧螺丝和紧锁夹等，无使用痕迹，主甲板上部分系固眼环有缺失（见图3、4、5）。航行过程中车辆进行过简单的移位调整船舶平衡。（图3，J轮部分系固设备和属具）（图4，放于舷内侧的绑扎链、松紧螺丝和紧锁夹）10（图5，主甲板上的系固眼环）2.装货数量根据事故调查组、涠洲边防派出所所录笔录以及车辆打捞后现场勘验确认，本航次J轮共载运车辆29辆（见图6），其中重型自卸货车5台，中型自卸货车13台，中型箱式货车5台，轻型箱式货车6台，这些车大部分均经过改装，货车围板加高，导致车辆超载、车辆重心上移。结合调查笔录及查询相关资料，J轮本航次汽车及所载货物总重量估算约960多吨，所载货物主要为石子和日杂货物，车辆在J轮车辆舱积载位置见图7。11（图6，装载车辆的四种车型）（图7，车辆积载示意图）三、事故水域通航环境情况（一）天气、海况1.气象情况据2014年5月16日1029时北海市气象台专业气象预报信息：北海市：今天白天到晚上，多云，东北风2到3级，最低气温26度，最高气温32度；17-18日，多云，偏南风2到3级。北部湾海面：今天白天到晚上，多云，东北风4到5级，轻到中浪，北部海面浪高1.1到2.2米，涠洲岛航12线浪高1.0到2.0米；能见度8到15公里。17-18日，多云，偏南风4-5级。经事故调查组询问当事船员及事发时执法人员现场估测：多云，海面平静，东北风2到3级。综合分析，对事故当时的气象认定为：多云，东北风2到3级，轻浪，能见度良好。2.事故当时潮汐5月16日，北海港最低潮在0253时，潮高99厘米，最高潮在1833时，潮高463厘米。J轮自北海港海角作业区滚装船泊位离泊开出时，潮位处于低潮位。5月16日，涠洲岛最低潮在0252时，潮高89厘米，最高潮在1823时，潮高434厘米。J轮靠泊涠洲岛西角码头时潮高约210厘米，此时该码头水深约7米。（二）航经水域及事故水域通航情况1.北海港海角作业区J轮靠泊在北海港海角作业区滚装泊位，其泊位两侧靠有北海“海上游”的旅游客船，地角与外沙之间喇叭口进出港航道海图最大水深约5.6M。该轮16日约0116时离开码头时，在地角与外沙之间喇叭口位置抛锚有一排渔船，侵占右侧部分航道，剩余航道水域宽度约5