盆底功能训练

女性盆底功能障碍性疾病防治与展望广州医学院第一附属医院妇产科张晓薇Email:[e-mail]是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）•盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）•尿失禁(urinaryincontinence,UI)•粪失禁（fecalincontinence,FI）•性功能障碍（sexualdysfunction）压力性尿失禁（SUI）流行病学调查•国外大样本压力性尿失禁(SUI)流行病学调查显示–12.5％妇女患有SUI(stressurinaryincontinenc)–60岁以上老年妇女SUI患病率高达26.7％•国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）–SUI发病率分别为9.1～16.3%和18.5％–老年妇女SUI发病率高达29％电刺激和生物反馈技术意义•欧美等发达国家和地区，近年运用电刺激和生物反馈技术，对产后42天的妇女进行常规盆底肌肉康复训练，以唤醒盆底的神经及肌肉，使阴道及盆底功能有效地恢复到产前状态•从而预防并减少了盆腔器官脱垂及尿失禁等盆底功能障碍性疾病的发生•大大提高了妇女生活质量•降低医疗资源开支耻骨宫颈筋膜直肠阴道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖肛提肌骨盆髋肌盆底筋膜组织髋骨、耻骨、坐骨、骶骨盆底肌肉坐骨支Ischialramus坐骨结节Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨耻骨支(Ischiopubicramus)闭孔(Obturatorforamen)截石位观髂尾肌(Iliococcygeus)耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观肛提肌(Levatoranimuscles)-------------耻骨阴道肌(pubiovaginus)-------------耻骨直肠肌(Puborectalis)--------------耻骨尾骨肌(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------闭孔内肌Obturatorinternus梨状肌(Piriformis)坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面观盆底肌肉(musclesofpelvic)盆筋膜腱弓(白线)(Arcustendineusfasciaepelvis)肛提肌腱弓(Arcustendineuslevatorani)耻骨宫颈筋膜(pubocervicalfascia)盆底损伤的原因•妊娠•阴道分娩•绝经•长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）虚线正常体位时，人体正常生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨实线妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，使腹腔压力和盆腔脏器重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛-------------正常体位重力轴向-----------------妊娠体位重力轴向妊娠盆底动力学改变妇科手术引起的盆底损伤•子宫切除术后–压力性尿失禁–阴道前、后壁脱垂–穹隆脱垂•子宫根治术后–压力性尿失禁–充盈性尿失禁–盆底器官脱垂产后尿失禁•孕期妇女25%-55%有尿失禁症状•产后3个月存在尿失禁34.3%•一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%产后早期的盆底损伤•阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱–产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平–34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底•盆底神经的损伤–会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长•对尿道控尿机制的影响–尿道关闭压力降低–有效尿道长度缩短FischerW,B肥胖与尿失禁•尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖–体重指数增加每5个单位，尿失禁的危险性增加60%•在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素Brownetal.1996,1999盆底缺陷的概念•阴道前壁脱垂–尿道膨出–膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）•阴道顶端缺陷–子宫脱垂、阴道穹隆脱垂•阴道后壁脱垂–肠疝、直肠膨出GradeIV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）直肠膨出阴道穹隆膨出压力性尿失禁的评估尿失禁病史尿垫试验既往病史体检排尿日记膀胱尿道造影尿动力学检查棉签试验应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移完全性膀胱测压PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大测压容积压力性尿失禁分度轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时重度：在站立位时即发生尿失禁Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996女性盆底功能障碍的防治策略•加强宣教及生活方式干预•重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防•尽量减少医源性的盆底组织损伤•普及和推广产后康复治疗•重视子宫切除术后盆底康复治疗盆底功能康复技术•盆底肌肉训练（kegel训练）•生物反馈辅助的盆底肌肉训练•低频电刺激•膀胱训练（行为治疗）•家庭功能康复器第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则•盆底康复(pelvicfloorrehabilitation，PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。•目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。•优点：–并发症少–风险小–尤其适合老年患者–大部分患者可减轻症状盆底肌肉训练（kegel训练）•1948年由ArnoldKegel首次提出•有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量•可用手法操练•为最传统的非手术治疗方法实际操作盆底肌肉训练（kegel训练）•使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善–轻度尿失禁患者，68%明显改善–重度尿失禁患者，13%明显改善EliaG，BerghmansA，1993盆底肌肉训练方法（kegel训练）•做缩紧肛门阴道的动作•每次收紧不少于3秒后放松•连续做15-30分钟•每日进行2-3次，或每日做150-200次•6-8周为1个疗程•4-6周患者有改善•3个月明显效果盆底肌肉训练（kegel训练）•目的：加强盆底肌肉改善尿道、肛门括约肌的功能•适应症：轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前术后的辅助治疗改善性生活质量产后盆底康复•无副作用及并发症盆底肌纤维类型•Ⅰ类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳–耻骨-阴道肌和耻骨-直肠肌70%–耻骨-尾骨肌90%–髂骨-尾骨肌68%•Ⅱ类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳–Ⅱa类纤维和Ⅱb类纤维：浅层肌•盆底深层肌纤维–Ⅰ类肌力↓的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿–Ⅱ类肌力↓的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿•盆底浅层肌纤维Ⅰ类肌力↓–表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频盆底肌肌力下降的临床表现Mechanical,ElectricalandphysiologicalPropertiesofMuscleFibres肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征Ⅰ类纤维Ⅱ类纤维aⅡ类纤维b特征紧张性纤维紧张—相位性纤维a相位纤维b疲劳度++++++收缩力2g10g50g收缩时间100ms50ms30ms神经传导速度60~80m/s80~100m/s90~130m/s最小频率8Hz20Hz40Hz肌肉痉挛时频率33Hz40Hz80Hz毛细血管++++++需氧性++++++厌氧性++++++去极化时间320~740us160~320us20~160us盆底肌肉肌力分级一类纤维：叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级IC级：探头提示不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩还是病人不懂收缩1级：能提示到肌肉轻微收缩波（蠕动），但不能持续2级：能明显看到肌肉收缩波，但仅能持续两秒，能完成两次3级：肌肉收缩能是探头向上向前运动，持续三秒，能完成三次4级：肌肉收缩有力，能抵抗探头压力，持续时间可达四秒，能完成四次5级：肌肉收缩有力，能持续对抗探头压力达五秒或以上，完成五次以上盆底肌康复训练的要点•学习识别并有意识地控制盆底肌肉•掌握正确的方法（避免腹肌收缩）•根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练•循序渐进、适时适量、持之有恒盆底肌肉训练（kegel训练）如何进行正确的盆底训练•手法训练•排尿时中止尿流的方法•辅助器具•生物反馈和低频电刺激的辅助切记：不要收缩腹肌生物反馈治疗•采用模拟的声音或视觉信号•反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态•患者或医生了解盆底锻炼的正确性•获得正确的、更有效的盆底训练方法•有效率60-70%1类纤维生物反馈2类纤维生物反馈生物反馈治疗•阴道直肠压力球囊•阴道直肠肌电图探测仪电刺激作用（Electrostimulation）•唤醒本体感受器•肌肉被动锻炼•抑制膀胱逼尿肌收缩•镇痛•促进局部血液循环肌纤维刺激参数•FibresI:8~33Hz,larg.imp.320~740µs,R=T,10-15mn1类常用：20Hz,larg.imp.500µs,R=T,10-15mn•FibresIIa:20~50Hz,larg.imp.160~320µs,R=2T,10mnIIa类常用：50Hz,larg.imp.200µs,R=T,10mn•FibresIIb:40~80Hz,larg.imp.20~160µs,R=3T,5mnIIb类常用：70Hz,larg.imp.50-90µs,R=T,5mn盆底电刺激原理及方法•原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度•方法：每次20-30分钟1周1~2次6~10周为1疗程盆底康复治疗的原则•先训练Ⅰ类纤维，提高综合肌力•在Ⅰ类纤维肌力达到三级以上才开始Ⅱ类纤维的训练•整体肌肉功能增强（Ⅰ类+Ⅱ类）•随意控制能力的训练及A3反射的训练•场景反射（条件反射）的训练•腹部与盆底肌肉收缩协调性训练12个反射•充盈阶段：A类有4个反射•排尿预备阶段：B类有2个反射•排尿阶段：C类有5个反射•排尿完成阶段：D类有1个反射盆底电刺激•34%完全治愈，32%明显改善GallowayNT，1999•治愈率为30%-60%，改善率为60%-90%YasudaK，1999生物反馈+盆底电刺激•挪威3198例报道：–家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合–61%治愈，29%明显改善IndpekvamS，etal.2001电刺激与盆底肌肉训练结合效果更佳，尤其绝经后的患者生物反馈+盆底电刺激治疗方案推荐•绝经前：每次30分钟疗程10次每周1~2次，共5~10周•绝经后：每次60分钟疗程20次每周1~2次，共20周如何增加治疗效果•患者治疗的主观愿望•使治疗更为方便---家用治疗仪•医师、训练师的作用–良好的沟通–适时的鼓励–心理辅导可作为产后康复训练的重要内容盆底肌肉训练•生物反馈辅助下盆底肌肉训练•电刺激治疗•生物反馈+电刺激治疗中国妇女盆底防治中心网项目•建立全国女性盆底功能障碍防治网•开展大范围的流行病学研究•制定适合我国妇女的盆底康复治疗方案•开展临床诊治实用技术的研究和推广•制定盆底功能障碍性疾病防治的专项发展规划•开展与盆底康复治疗相关的科研项目项目的任务•中心每年盆底