牙及牙槽外科

第一节牙拔除术extractionofteeth最基本最常用口腔科的基础之一牙及牙槽外科适应证禁止证相对性绝对性血友病第八因子第三因子凝血时间拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血凝血时间正常血液病女性：贫血、瘀斑点、血小板、出血时间、血块收缩不佳拔牙：内科治疗、BPC正常、减少损伤、术后止血药物抗生素血小板减少性紫癜幼稚白细胞取代正常白细胞急性禁忌慢性白细胞正常无幼稚白细胞白血病Hb8—9gWBC4000RBC250万BPC80—100万急性贫血禁忌出凝血时间正常贫血术前：心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片内科配合心脏病心梗6m不稳定或近期出现心绞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血压心功能3—4级心肌炎3m三度房室完全性传导阻滞心胸比例70%风心活动期下列情况为禁忌先心、风心、亚急性细菌性心内膜炎术前、术后三天抗生素暂时性菌血症适当使用镇静剂及ß-阻滞剂安慰患者术中无痛术后注意事项用抗凝剂患者停用药物2—3天止血14/13.3kpa标准26/15kpa禁忌高血压3.9-6.1之间术前、术后抗生素3天糖尿病HR震颤甲状腺肿大眼球突出基础代谢率甲元危象HR100次/分基础代谢率20%术前、术后抗生素3天甲亢急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害)肝功能正常出凝血时间正常术前保肝药VitK肝病肾衰或急性禁忌足够剂量的抗生素肾脏病TB侵润急性肺炎开放性TB禁忌肺病前后3m禁忌孕中期保胎黄体酮妊娠代偿性出血禁忌月经期部位范围全身情况手术难易急性期炎症与肿瘤邻近牙不拔手术中一齐切除放疗6m禁忌术前、后抗生素3天恶性肿瘤原则:拔牙前准备1.核对姓名、年龄2.询问有无全身系统疾病及出血史3.检查牙位，拔那个牙？为什么拔？拔几个牙？4.有无局麻药过敏史5.术前告知书、签字解释工作安慰术前检查病员体位•上颌牙：地平面45°•下颌牙：地平面平行•高度：与术者肘关节平齐•术者位于患者右前、后方•漱口：1:5000高锰酸钾•消毒：1%碘酊手术区准备•牙钳•牙挺•牙龈分离器拔牙器械•刮匙•骨膜分离器•骨凿等•牙钳(dentalforceps)•钳喙(beaks)•关节(joint)•钳柄(hand—bar)•前牙钳•万用钳•磨牙钳•上8牙钳常用牙钳上颌•牛角钳•根钳•“S”形•前牙钳•万用钳•磨牙钳•下8牙钳下颌•牛角钳•根钳•“L”形•牙挺：elevatorsexolevors刃(blade)柄(hande—bar)杆(rod)•常用牙挺：直弯挺根尖挺三角挺巴氏挺杠杆原理轮轴原理契原理牙挺应用的力学原理麻醉选择牙拔除术的基本方法和步骤一、分离牙龈：牙龈撕裂，要有支点二、安放牙钳1.选择器械2.握持方法：手心向上3.钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部4.保护5.幅度频率三、牙挺使用•放置位置：近中颊侧牙槽骨舌侧原则不安放邻牙不能作为支点•三种力学交替使用•左手保护•用力控制•摇动：扩大牙槽窝，忌暴力先向唇、颊、后舌、腭下颌678，上颌6除外•扭转：适用于上颌123，下颌45多根牙，扁根牙禁用四、拔除病牙脱位方式：•牵引脱位：最后步骤，阻力最小交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护•多个牙：从最后牙位开始上下颌牙同时拔，先下后上5.牙脱位后检查牙根是否完整(1)声音(2)平整光亮(3)X线片断根的诊断：1.刮爬牙槽窝2.牙槽窝复位3.去除过高的纵隔、骨脊五、拔牙创处理4.有牙根撕裂缝合5.有出血倾向放置止血剂6.放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察15～30min1.纱布30min2.2h后进食，温软为主3.24h内禁漱口、刷牙4.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸六、拔牙后注意事项5.24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊6.1～2d内避免剧烈运动7.7d后拆线8.体质差，创伤大，感染创，抗生素9.病假表麻保护恒牙断根不取乳牙拔除术各类牙拔除方法上颌前牙上颌尖牙各类牙拔除方法上颌双尖牙各类牙拔除方法上颌第一磨牙各类牙拔除方法上颌第二磨牙各类牙拔除方法下颌前牙各类牙拔除方法下颌尖牙各类牙拔除方法下颌双尖牙各类牙拔除方法下颌第一磨牙各类牙拔除方法下颌第二磨牙各类牙拔除方法牙根拔除术Extractionofroots原则：断根应取出3mm无炎症可不取牙根拔除的指征安慰患者分析牙根情况，数目良好的照明，耐心局部无血合适器械牙根拔除的方法取根前断根：在牙颈部以上,高于牙槽窝高位断根根钳取根法适用于牙颈部以下，低于牙槽窝断根根长1/2直、弯挺，从高侧开始断根根长1/2根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间牙挺取根法适用于一根取出其余牙根用丁字挺或三角挺取出常用于下颌67、上颌6多根牙牙根拔除适用多根牙断根在根分叉以上先分根再分别取出上颌6最常用分根取根法视野清晰上颌4567应避免进入上颌窦下颌67应避免误入到下牙槽N管注意点该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计：“L”或“T”型注意点：切口长度、宽度切透骨膜；不超过前庭沟翻瓣去骨取根法翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出缝合注意点：1.瓣足够大2.去骨量相对多3.取根时用刮匙探查进入上颌窦的牙根拔除术其过程与翻瓣去骨取根法相似4.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦可多次进行5.取根后封闭瘘口6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作定义：邻牙、骨、软组织障碍萌出困难原因：间隙不足；牙胚位置异常好发部位上下8，上颌3，下颌5阻生牙拔除术Extractionofimpactedtooth1.根据下颌7与下颌升支的距离2.根据与下颌7的牙体长轴3.根据牙的萌出程度分为高、中、低位4.根据下颌牙弧度曲线下颌阻生第三磨牙拔除术适应证临床分类病史：全身情况；实验室检查局部检查：口外；口内；X线术前检查软组织阻力：多见1类高位垂直阻生冠部骨阻力：多见3类高位垂直、低位水平阻生等邻牙阻力：多见2类高中位近中阻生根部阻力：除垂直以外的其它阻生阻力分析切口设计原则：充分暴露；血供良好缝合后组织瓣下有骨支持远中切口；颊侧切口翻瓣近中颊侧与远中切口交角处去骨目的；方法手术步骤1.目的2.优点3.方向：纵劈、斜劈、横劈4.方法：凿子放置的部位5.劈牙成功的关键劈牙•检查拔除的牙是否完整•粘骨膜瓣复位、缝合•术后处理挺牙1.垂直阻生：挺牙2.近中阻生：劈牙挺牙3.水平阻生：去骨劈牙挺牙各类阻生牙的拔除1.根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系2.根据8在骨内的深度（萌出程度）低位；中位；高位3.与上颌窦的关系：与窦接近；不与窦接近上颌阻生第三磨牙拔除术分类拔牙适应证，与下颌相同拔除方法与下颌不同点视野差；难以直视；操作不便上颌结节区骨质疏松；去骨方便上颌8与上颌窦相近绝不能以劈牙去除骨阻力定位：X线片切口：唇侧高位弧形切口唇侧低位梯形切口单腭侧沿上颌1-5龈缘切开沿腭中线向后切开1.5cm双腭侧沿上颌5-5龈缘切开上颌阻生尖牙及多生牙拔除术拔牙步骤沿切口将粘骨膜瓣翻起去骨及挺出瓣复位缝合注意点：在乳恒牙交替期将正常牙胚当成多生牙拔除术中避免损伤牙根翻瓣血凝块形成拔牙后15min作用血块机化拔牙后数小时，24h成纤维细胞长入1w后有肉芽组织形成拔牙创的愈合1w后开始4w后新骨充满拔牙创3m后定型骨组织修复上皮覆盖拔牙创拔牙后3～4d；约1w～1m完成原因：操作不当；解剖不熟悉防治牙拔除术的并发症术中并发症的防治1.牙折断原因：骨板薄，病理性，操作不当防治：正确的操作，尽量保留骨片2.牙槽骨骨折常见于上颌3，下颌8原因：牙挺使用不当钳喙过宽或与牙体长轴不平行牙脱位时无保护防治：正确的操作方法松动牙固定3.邻牙或对合牙损伤原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住牙挺无保护防治：正确操作；缝合4.软组织损伤牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口低原因：用力不当劈牙方向或位置错误病理性牙位置过深防治：正确操作颌间固定5.下颌骨骨折以下颌8常见原因：有习惯性脱位史用力不当防治：正确操作；复位6.TMJ脱位原因：解剖原因；窦过大；位置低牙根位于上颌窦内操作不当，用力过大或牙挺方于断根面上防治：及时取出上颌窦封闭7.牙或牙根进入上颌窦从口腔创面探入深且为空腔捏紧鼻鼓气口腔内有气流感饮水使鼻腔时内有水溢出X线片8.拔牙创于上颌窦相通口腔与上颌窦相通的临床表现原因：常为解剖学原因处理：保护好血凝块二周内不能鼓气鼻腔内滴呋麻伤口大时可直接封闭即刻义齿覆盖以下颌8常见牙根推入下牙槽N管内或机械损伤下唇麻木摄X线片尽可能取出有麻木者用营养药物9.下牙槽N损伤以下颌8常见翼颌间隙为常见部位摄X线片定位尽可能取出沿舌侧龈缘切开取出断根10.牙或者牙根进入邻近间隙亦以下颌8常见国内少见，国外较常见去除舌侧骨板时造成11.舌N损伤12.拔错牙定义原因：局部性；全身性全身性血液系统疾病，术前严格检查术后并发症1.拔牙后出血局部性：最常见残留肉芽或异物软组织损伤血块保护不当，小A出血感染，继发性出血偶见血管瘤清除血块重新咬纱布询问全身情况，安慰患者排除全身性原因进一步检查局部情况针对出血原因处理经处理后仍出血碘仿纱条填塞再缝合针对全身情况用药处理干槽症过高、过尖的牙槽骨2.拔牙后疼痛急性感染一般较少见炎症期拔牙须注意慢性感染肉牙组织或异物残留重新麻醉刮爬拔牙后感染较常见（20%～30%）为骨创感染局限性骨髓炎，下颌多见病因：创伤大，感染，牙槽窝过大血供不良，抵抗力低病理过程干槽症腐败型，非腐败型主要症状：疼痛，拔牙后3～4d创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖腐败坏死物，臭味骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热临床表现原则：止痛，清创消除感染，隔离清创彻底填塞碘仿纱条丁香油约7～10d预防：减少损伤，缩小创面治疗罕见皮下气肿再植(relantation)移植(transplantation)种植(implantation)第二节植牙术Graftingoftooth外伤脱位牙牙髓病、根尖病治疗需要扭转牙误拔的健康牙牙再植术定义适应证清理牙槽窝、软组织及骨组织处理方法和步骤拔牙牙处理受植区处理污染牙NS冲洗浸泡根管治疗视情况而定按一定方向植入正中咬合牙复位牙离体时间20s植牙钢丝结扎牙弓夹板固定自凝塑料加固固定4～6w除咬合创伤固定与调合饮食：流质；半流质；普食抗感染：全身；局部复查：1次/1w固定创伤炎症术后处理再植牙愈合方法牙周膜愈合（一期愈合）即断裂的牙周膜再愈合，X片可见牙周膜外形恢复，要求离体时间短，牙周膜保护好。离体时间较长，牙周膜较严重损伤，牙根吸收肉芽组织长入钙化牙根牙槽骨融合成一体。骨性愈合（骨性粘连）愈合方式与骨性粘连基本相似，不发生骨化，牙根吸收后被纤维组织所替代纤维性愈合牙移植术Transplantationoftooth适应证18岁以内，完全埋伏或即将萌出，牙根形成在1/2～2/3的8，移植于7或6。自体牙移植术autotransplantationoftooth拔出移植牙原则：不损伤移植牙移植将移植牙置入受植区，不适宜者再修整牙槽窝移植牙合面低于邻牙合面，以免根尖受压影响根的发育固定钢丝结扎或夹板固定4周方法与步骤受植区准备一般采用同种异体移植，间接移植法异体牙移植术Homotransplantationoftooth即将拔除的健康牙经过冷藏后再进行移植，一般置于0.25%氯霉素溶液中，放入-30°～-40°低温冰箱内保存，期限为1年。供牙离体后即刻行根管治疗，半小时内入库。异体牙移植存在排异反应，但其抗原性较弱，仅次于软骨和角膜，抗原性主要在牙髓和牙周膜，故有人主张常规切除牙髓行根充，不保留牙周膜，-30°冷藏可降低抗原性。第三节牙槽外科手术骨尖骨嵴唇颊侧多见下8亦可见倒凹多见与上颌结节上颌牙槽前突牙槽骨修整术alveoloplasty适应证手术时间：拔牙后1m手术步骤麻醉切口：弧形，L形，梯形弧形切口凸面应朝向牙槽嵴顶L形、梯形