硬膜外麻醉并发症的防治

麻醉中常见并发症的防治四川省人民医院麻醉科兰志勋•硬膜外麻醉是我国麻醉界最常用的一种麻醉技术，但仍然有硬膜外麻醉中出现意外的报道，且占到手术中与麻醉相关并发症或意外的主要因素。硬膜外麻醉中可能发生的并发症•对1975-1985年1541例病人的回顾性调查：并发症为病人的死亡、术后头痛、术中感到疼痛、神经损伤、脑损伤或死亡、情感抑制、背部疼痛、局麻药误入血管、全脊麻、感染（局部和CNS）据国内目前的资料表明：椎管内麻醉并发症发生率最高的仍是由于局麻药毒性反应，其次包括脊神经根损伤、全脊麻、拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截瘫等全脊麻防治•硬膜外麻醉的穿刺判断不清楚是否在硬膜外腔时，宜退针，进针方向的调整。•平面的测定•试探用药的目的硬膜外血肿•发生出血约10%左右，从硬膜外麻醉应用于临床以来就有发生硬膜外血肿的报道，其发生率无明确的统计资料。也有自发性硬膜外出血的报道，这些病人未接受硬膜外麻醉。Vandermeule等分析了80多年的资料，确定61例发生硬膜外或珠网膜下腔血肿，其中46例为硬膜外麻醉。23/46例使用了抗凝药，4/46例患者有血小板减少症，19/46例无明确危险相关原因。硬膜外血肿的发生原因•操作因素，因困难而反复穿刺•血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗•可引起腹内压增高的疾病：妊娠、腹内巨大肿瘤等，硬膜外腔静脉怒张•老年人患有动脉硬化等疾病•难以控制的高血压病人血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗用于椎管内麻醉的问题•血小板计数应≥80-100×109/L，同时测定PT及纤维蛋白原水平•完成抗凝是硬膜外麻醉的绝对禁忌症，硬膜外血肿发生的几率增加，存在其它凝血性疾病，反复穿刺或穿刺损伤，在肝素应用1小时以内进行穿刺•术中暂时性抗凝：椎管内麻醉操作完成后应在1小时以上的时间一过性使用抗凝药物血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗用于椎管内麻醉的问题•部分抗凝：术前服用抗血小板药，不增加发生血肿几率，而在使用小分子肝素情况下进行椎管内麻醉，则认为是高危因素•拔除导管也必须在任何剂量用药后2-4小时以上•发生硬膜外血肿的危险因素：穿刺困难、穿刺出血、术前存在凝血性疾病、使用抗凝药物病人、老年人动脉硬化。在局麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁与腰背部疼痛表现，应怀疑发生硬膜外血肿。最明确的是CT诊断。神经系统并发症与局麻药毒性相关的并发症•局麻药毒性引起的神经损伤：所有的局麻药都有潜在的神经毒性，特别是使用浓度过大或时间过长时易发生。在正常情况下，一次注射的局麻药会扩散至周围组织，被组织间液稀释并吸收，从而降低浓度•大剂量或高浓度应用或持续给药作用时间很长时，可能发生神经损害神经损伤•椎管内麻醉神经损伤主要表现为神经根刺激症状、神经根性病变、马尾综合征和截瘫等。操作因素有关外局麻药因素也是主要原因。•神经根刺激症状主要表现为：麻醉消失后有短期的神经症状，臀部、大腿疼痛，感觉迟钝•神经根性病变的常见临床表现：感觉减退和该神经支配区域的功能减退，感觉障碍多于运动障碍•马尾综合征：指L2-S5的神经功能受损，会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱张力丧失•Freedman等发现利多卡因引起神经根症状的发生率最高，其次为的卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲的体位发生率较高，腰骶部神经受牵拉所致。硬膜外麻醉引起马尾综合征的原因•穿刺针误入珠网膜下腔直接损伤马尾神经，使之水肿、粘连•误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经•局麻药的毒性•硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪0.1%，永久性瘫痪0.02%。原因为：最多见是硬膜外血肿，其余原因是局麻药损害，硬膜外置管压迫，硬膜外腔注入空气过量，操作粗暴损伤脊髓，脊髓缺血，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量•缺血性损害：脊髓的血供较差，前脊髓动脉供应脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，引起运动功能障碍。后脊髓动脉供血不足，造成感觉障碍、皮肤、腱反射消失•神经损伤多与操作技能的熟悉程度相关。穿刺点疼痛是相对禁忌•化学毒性可引起粘连性珠网膜炎和马尾综合症，5%利多卡因用于腰麻，局麻药浓度过高也可引起马尾综合症避免神经损伤的方法•避免在深度镇静和全麻状态下穿刺置管•如果在注药过程中病人出现疼痛立即停止注药。•避免出现异感。•避免使用小于0.2mA的电流•使用短斜面针头•低压注射•局麻药的毒性随药物浓度增加而增加•使用超声引导术后头痛•硬膜外穿刺后头痛–诱发因素：•穿刺针的粗细•患者性别：女性多•年龄：年轻易发生，而老年则少（10%），20-29岁为高峰，60岁以后减少–药物种类：8%GS+布比卡因比单纯布比卡因约高30%–硬膜外穿刺时穿破硬脊膜的比率为1.7%，多发生于住院医师–心理因素：慢性头痛者易发生、易加重–穿刺路径：侧正中法不易发生，侧入硬膜外形成活瓣不易漏出–针的形态：铅笔型的针不易发生–脱水状态加重之–典型头痛在第二天开始，也有在第3-6天发生，持续时间24小时（19%）、2天（22%）、3天（27%）、4天（14%）、5天以上（18%）–其它症状：恶心呕吐、畏光、视力减退、耳鸣、眩晕诊断•施行腰椎穿刺的病史•头部的被动或弯曲会使头痛加重•咳嗽和颈部突然转动时加重•视、听症状与头痛可同时或单独发生•压迫颈外静脉时加重•站立加重，半躺则减轻病理生理•由于脑脊液漏产生，CSF腰部压力水平位为5-15cmH2O，站立位为45cmH2O。硬膜外腔0-5cmH2O。CSF丢失20ml就开始头痛治疗•增加CSF的方法：–补充水分：不科学，脱水病人可用–抗利尿激素：使水分滞留体内，疗效不佳–吸入CO2–咖啡因静脉滴注有缩血管作用，500mg+1000LR，于1小时内滴完，第二瓶用量在2小时内滴完，如仍未改善，于第4小时可重复第1小时的治疗，此法报道效果佳•减少CSF漏失的方法：–减小压力差•平卧是否有效存在差异•腹带不确切•止痛药效果不佳•激素无满意结果•Dextran40注入硬膜外腔疗效奇佳，每10公分身高给予2ml•注入生理盐水于硬膜外（平均80ml或60ml，必要时12小时后重复60ml）–注入血液（EBP）速度1ml血液/3秒，如病人感到疼痛则停止，与CSF混合形成胶质填塞物，促进纤维母细胞的活动，覆盖针孔（5-7ml治疗）（2.5ml预防）气管导管拔管的注意事项•考虑拔管时，缺乏紧急开放气道准备会导致灾难性后果•过早拔管的常见并发症包括通气不足、呼吸暂停或呼吸阻塞。术后即刻出现呼吸暂停或通气不足的常见原因是吸入麻醉药和阿片类药物的残余作用、神经肌肉阻滞药物逆转不完全或存在多余的口腔内容物•时刻警惕喉痉挛。如果发生，尽快使用面罩进行正压通气，失败则使用琥珀胆碱气管导管拔管的注意事项•将双腔导管更换为单腔导管时的特殊风险。切记，尽管几乎在每一个实例中该操作都是有益的，但并不是必需的•没有准备好必要时重新插管，则不要拔管