淋巴结超声诊断

浅表淋巴结定位定性超声诊断河南省肿瘤医院超声科翟渊鹏浅表淋巴结是指位于皮肤至深筋膜层以内的淋巴结群（距离皮肤3cm以内）数量较为集中的颈部淋巴结群腋下淋巴结群腹股沟淋巴结群定位诊断颈淋巴结分区定位诊断颈淋巴结分区定位诊断腋窝淋巴结分组F一组腋下组：位于胸小肌外侧的淋巴结。F二组腋中组：胸小肌深面的腋静脉旁淋巴结。F三组腋上组：胸小肌内侧锁骨下静脉旁淋巴结。定位诊断腹股沟区淋巴结定位诊断淋巴结组织结构淋巴小结是一种暂时性的结构，它可因年龄、生理和病理状况的不同而有所改变。机体的防御功能加强时，淋巴小结的数目可增多。在新生儿期，淋巴小结内没有生发中心，随着年龄的增长，才逐渐增多明显。老年期，则又逐渐减少而变小，甚至消失。定性诊断淋巴结的灰阶超声正常淋巴结大小在2～5mm之间。超声形态类似肾脏，呈“靶样”结构。周围的低回声为皮质，中间的团状强回声为淋巴结门。定性诊断淋巴结的多普勒超声正常淋巴结由一支或两支淋巴门动脉供血，管径平均0.14mm。在淋巴门分出微动脉，通过淋巴结髓质并在其内分支。通过小梁到达皮质的微动脉较少。一些分支最后到达包膜下皮质的毛细动脉弓。偶尔有动脉穿过包膜。定性诊断淋巴结的多普勒超声彩色多普勒超声上正常淋巴结动脉血供显示为门部纵行的、对称放射状分布的结构，而不显示边缘血供。这和淋巴结的上述血供结构是对应的。淋巴门动脉多为一支，偶可见两支。定性诊断淋巴结最大切面的纵、横径线，横径较纵径有价值。非特异性炎性，纵横径常均匀性增大。二腹肌区域的淋巴结，横径＞8mm或其它区域横径＞7mm时，应考虑为恶性淋巴结。如为10mm的多发性淋巴结时，可考虑为淋巴瘤。淋巴结大小定性诊断淋巴结大小恶性淋巴结通常较大。但是，炎性的淋巴结也可和恶性淋巴结一样大。而且，转移性的淋巴结也可表现为较小的状态。因此，淋巴结的大小不能作为鉴别诊断的唯一标准。然而，在临床实践中，当原发瘤明确的患者，当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性淋巴结。而且，恶性淋巴结大小的连续变化在监测患者对于治疗的反应方面用处较大。定性诊断圆形指数也称纵横比(L/T)，在同一切面上淋巴结的纵径除以横径。是鉴别肿大淋巴结的主要指标。（1.7）定性诊断外形恶性和结核性的肿大淋巴结通常呈圆形，反应性的肿大淋巴结和正常的淋巴结通常较长或呈卵圆形。定性诊断淋巴结边界转移性淋巴结和淋巴瘤趋向于有锐利边界，而反应性和正常淋巴结通常边界不锐利。恶性淋巴结具锐利边界归因于淋巴结内肿瘤浸润和脂肪沉积的减少，这种改变增大了淋巴结和周围组织的声阻抗差。如已被确诊为恶性的淋巴结如有不锐利的边界，则可预示包膜外蔓延，有助于患者预后的评估。定性诊断淋巴结边界结核性淋巴结的边界通常不锐利，这是因为淋巴结周围软组织水肿和感染（腺周围炎）。定性诊断淋巴结门为超声形态学指标，是淋巴结鉴别诊断的重要线索。淋巴门可分宽阔型、狭窄型和缺少型三种型类。定性诊断淋巴结门宽阔型淋巴结门的形态与淋巴结一致，在长轴切面上呈椭圆形。淋巴门增大主要是因淋巴管和血管数量的增加，这与慢性炎症时的增生有关。定性诊断淋巴结门狭窄型淋巴结门呈裂缝样改变。淋巴门回声的减低常为良性淋巴结的皮质受的浸润有关。炎症活跃和恶性淋巴结可导致淋巴门变薄（裂隙样淋巴门）。定性诊断淋巴结门缺少型淋巴结中心的高回声带消失。炎症活跃和恶性淋巴结亦可导致淋巴门完全消失。另一种淋巴门消失是因大量脂肪浸润使得整个淋巴结均为高回声。定性诊断淋巴结门淋巴结门回声是大多数颈部淋巴结正常的声学特征，通常见于较大的淋巴结。在超声上，淋巴结门回声表现为与相邻的软组织相延续。尽管转移性、淋巴瘤、结核性的肿大淋巴结没有淋巴结门回声，但它们在疾病的早期阶段还是可以看到淋巴结门回声的。因此，淋巴结门回声的存在与否不能作为诊断的单独标准。定性诊断淋巴结皮质与淋巴结门同为超声形态学指标，亦是淋巴结鉴别诊断的重要线索。也可分为狭窄型、向心性宽阔型和偏心性宽阔型三种类型。定性诊断淋巴结皮质狭窄型长轴切面上，最宽处的皮质厚度小于淋巴门直径的1/2。狭窄型皮质几乎均见于良性淋巴结。9%恶性淋巴结呈狭窄型，但常伴转移所致的回声大而高的淋巴门。定性诊断淋巴结皮质向心性宽阔型皮质厚度大于淋巴门直径的1/2。向心性宽阔型的淋巴结皮质多见于恶性淋巴结，也可见于良性淋巴结，此时的淋巴结常有周边淋巴小结的肥大。定性诊断淋巴结皮质偏心性宽阔型一端的皮质厚度至少是另一端的两倍。偏心性宽阔型的皮质绝大多数见于恶性淋巴结。有时也可因皮质内的肉芽肿或局灶性的滤泡增生所致。定性诊断淋巴结内部回声主要观察内部的回声强度和分布情况。回声强度有增强和减弱之分。定性诊断分布情况回声不均匀灶性液性暗区强回声点回声均匀淋巴结内部回声实性高回声可见于大的转移性淋巴结。无回声常由甲状腺囊性乳头状癌、鼻咽部癌的转移性淋巴结囊性变所致。定性诊断淋巴结内部回声斑块状高回声可见于结核性淋巴结，是因凝固坏死所致，常合并囊性改变。甲状腺乳头状癌或髓样癌转移的淋巴结中可有微小钙化点。定性诊断淋巴结回声正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结与临近肌肉组织相比，其主要呈低回声。除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回声外，转移性的淋巴结通常呈低回声。因此，淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状癌的一个有用征象。定性诊断淋巴结血流信号正常的和反应性的淋巴结表现出门样血流或乏血流状态，但是转移性淋巴结通常表现为周边血流或者混杂血流信号，淋巴瘤样淋巴结主要表现为混杂血流信号。由于周边血流不出现在正常的淋巴结及反应性淋巴结，则它一旦出现，应高度怀疑为恶性。定性诊断淋巴结彩色多普勒超声淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。定性诊断淋巴结彩色多普勒超声淋巴门型血流信号沿淋巴门分布，该型通常见于非特异性炎的淋巴结。定性诊断淋巴结彩色多普勒超声中心型血流分布在没有淋巴门的淋巴结中心，多见于淋巴瘤。定性诊断淋巴结彩色多普勒超声周边型血流信号位于淋巴结周边部，而淋巴门无血流信号，多见于转移性淋巴结和淋巴瘤。定性诊断淋巴结彩色多普勒超声混合型同时显示上述三种血流类型的两种或三种。混合型血供可见于恶性淋巴结和结核性淋巴结炎。定性诊断阻力指数RI和PI在鉴别良恶性淋巴结所起的作用目前还存在争议。低阻抗型与高舒张期流速有关，常为恶性淋巴瘤的特征。转移性、反应性淋巴结的RI通常呈高阻抗型。定性诊断淋巴结内特殊回声钙化结内钙化在淋巴结病中很少见。然而，大约50-60%的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结可见结内有钙化灶。因此，淋巴结内出现特征性的钙化是鉴别淋巴结转移癌是否来自于甲状腺乳头状癌的一个重要的征象。结内钙化也可见于淋巴瘤及治疗后的结核性淋巴结，但钙化通常较致密及声影明显。定性诊断淋巴结内特殊回声淋巴结内坏死淋巴结伴有结内坏死被认为是病理性的。结内坏死可被分为凝固性坏死和囊性坏死，囊性坏死更为常见。凝固性坏死表现为淋巴结内部局部回声增强，囊性坏死表现为淋巴结内部出现无回声区。囊性坏死常见于结核性淋巴结及转移自鳞癌及甲状腺乳头状癌的淋巴结。定性诊断辅助特征有助于评价淋巴结病的伴随特征是临近软组织水肿及淋巴结融合成团。在超声上，软组织水肿表现为弥漫性的低回声区及筋膜层次的消失。而淋巴结融合成团是指多个异常的淋巴结浸及周围软组织而融合在一起的团块。定性诊断辅助特征临近软组织水肿和淋巴结融合成团是结核性淋巴结的常见特征，这些征象在转移性及淋巴瘤的淋巴结中相对较为少见。结核性淋巴结的软组织水肿及淋巴结的融合的高发生率被认为是由于淋巴结周围的炎性反应。但是，我们也应该注意：在先前接受过放射治疗的患者，其淋巴结也可出现这种特征。定性诊断恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤包括何杰氏金病和非何杰金氏淋巴瘤，是原发于淋巴结和淋巴结以外的淋巴组织及单核巨噬细胞系统的恶性肿瘤，多见于男性青状年。二维超声淋巴门回声存在主要见于疾病的早期，髓质淋巴窦还没有被完全破坏而消失。定性诊断恶性淋巴瘤肿大的淋巴结常首先出现于一侧，散在、稍硬、无压痛、尚活动；以后，肿大淋巴结互相粘连成团，生长迅速。形态趋向于圆形，86％淋巴结的纵横比＜２。40％的淋巴门消失。定性诊断恶性淋巴瘤二维超声皮质表现与淋巴结门的变化密切相关，以向心性增宽型和偏心性增宽型为主。其中偏心性增宽型为恶性巴结所特有。定性诊断恶性淋巴瘤二维超声淋巴结的内部回声一般表现为较均匀的低回声，当发生坏死时，其内部回声可相当低，接近无回声。定性诊断恶性淋巴瘤淋巴瘤的血流信号是所有淋巴结中血流最为丰富。因淋巴瘤的中心不易发生坏死或角化。定性诊断恶性淋巴瘤多普勒超声淋巴瘤血供与转移淋巴结和反应性淋巴结相比几乎都是高灌注，整个结节被血流信号覆盖的面积约45.6％。定性诊断转移性淋巴结约占颈部肿块的3/4，在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发灶绝大多数在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。二维超声淋巴结增大，形态趋向于圆形或不规则型，边界大多欠清晰。定性诊断转移性淋巴结锁骨上窝转移性肿瘤的原发灶多在胸腹部，在胃肠道、胰腺肿瘤的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。二维超声85％的转移性淋巴结的纵横比＜２，46％的淋巴结门呈狭窄型，而有48％的淋巴结门消失。定性诊断转移性淋巴结初起常为单发、无痛，可被推动，以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织。此时，肿块呈结节状、固定，有局部或放射性疼痛。定性诊断转移性淋巴结晚期，肿瘤可放射坏死，以致溃破、感染、出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。甲状腺囊性乳头状癌、鼻咽部癌的转移性淋巴结可发生囊性变，表现为无回声区。定性诊断转移性淋巴结多普勒超声转移性淋巴结的血流信号主要分布在淋巴结的内部和周围。转移性淋巴结的血流以周边型为多，这是转移淋巴结的中心部位发生坏死和角化之故。定性诊断转移性淋巴结多普勒超声如果整个淋巴结均发生坏死或角化时，此时淋巴结内血流减少，甚至无任何血流信号。定性诊断非特异性淋巴结炎由所属部位的某些急慢性炎症引起，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大。二维超声淋巴结呈椭圆形均匀性肿大，长径＞5mm，通常为10mm左右，85％的淋巴结纵横比＞2。定性诊断非特异性淋巴结炎初期淋巴结柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。二维超声淋巴结门有58％呈宽阔型，35％呈狭窄型。淋巴结皮质大多呈向心性增宽型，也有部分呈狭窄型。定性诊断非特异性淋巴结炎多普勒超声CDFI示血流信号主要存在于淋巴门处，即呈淋巴门型，这是因为正常淋巴结内的血管就是主要分布在淋巴门处。定性诊断结核性淋巴结多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体、龋齿入侵，在人体抗病能力低下时发病。二维超声淋巴结肿大，程度较非特异性淋巴结炎重。外形常不规则型且表面不光滑。定性诊断结核性淋巴结二维超声淋巴结门大多消失，内部回声不均匀。明显的囊性坏死结内可见液性无回声区聚集。定性诊断结核性淋巴结初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变发展可发生淋巴结周围炎，与皮肤和周围组织发生粘连；淋巴结间也可互相粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。二维超声有时众多的淋巴结呈串珠样表现或融合成巨大的分叶状肿块。定性诊断结核性淋巴结晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后，流出豆渣样或稀米汤样脓肿，最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡。二维超声晚期可出现集聚或散在的液化区以及伴声影的强光团或光点。定性诊断结核性淋巴结尽管结核性淋巴结炎为良性病变，但其血管分布模式，如淋巴门血管移位、混合型血供、无血供区和边缘血供，和转移性淋巴结的特征相似。多普勒超声结核性淋巴结，表现为边缘血管而中央血管缺失。定性诊断结核性淋巴结多普勒超声结核性淋巴结炎淋巴门血管受结内液化坏死灶压迫明显向边缘移位，注意不要与边缘型血流相混淆。定性诊断超声造影近年来随着超声造影技术的进步，该技术通过发现淋巴结疾病的不同灌注特征，比常规超声和CT技术对诊断淋巴结良恶性准确性显著提高，且因其具有实时增强效果，能发现普通超声不易发现的病灶，已成为目前鉴别诊断良恶性淋巴结的更有效方法。定性诊断超声造影超声造影是将