宫颈癌业务查房

宫颈癌护理查房2016年7月王楠一、概述•宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。二、子宫的解剖•子宫是由平滑肌组成的厚壁•是梨形的中空器官•由结缔组织结构支撑•子宫主韧带，•子宫骶韧带•阔韧带三、病因及发病机制•1.病毒感染•高危型HPV（人乳头瘤病毒）持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。•2.性行为及分娩次数•多个性伴侣、初次性生活16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。•3.其他生物学因素•沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。•4.其他行为因素•吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。•HPV疫苗，是预防HPV的疫苗，接种之后，可刺激免疫系统产生保护性抗体，这种抗体存在与血液中，HPV病毒一旦出现，抗体立即作用将其清除，阻止感染，从而达到预防作用。•2006年，世界上第一支可以预防癌症的疫苗——HPV疫苗，由美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，并获得世界卫生组织（WHO）的认可。早在2014年，WHO就发布指南，呼吁大家接种宫颈癌疫苗，认为接种宫颈癌疫苗和定期进行宫颈筛查，是最有效的防控措施•虽然从2007年HPV疫苗就开始了中国内地的上市之路，但由于新药审评标准存在争议，它依然是被禁止的。有学者研究显示，2006-2012年间，因为9到15岁的女孩未能接种HPV疫苗，可能造成中国未来38万的宫颈癌新发病例和21万宫颈癌死亡病例•2016年7月18日晨间，葛兰素史克（GSK）向第一财经独家确认，宫颈癌疫苗获准中国上市，其“希瑞适®”（人乳头状瘤病毒疫苗[16型和18型]）获得中国国家食药监总局（CFDA）的上市许可，成为中国首个获批用于预防宫颈癌的HPV疫苗四、临床表现•1.症状•（1）阴道流血早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。•（2）阴道排液多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。•（3）晚期症状根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。•2、体征原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。五、病理类型及转移途径•1、病理类型常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型•2、转移途径直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。•（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。•（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。•（3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等六、治疗•根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。•1.手术治疗主要用于早期宫颈癌患者。•常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。•2.放射治疗适用于：①中晚期患者；②全身情况不适宜手术的早期患者；③宫颈大块病灶的术前放疗④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。•3.化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。淋巴水肿•（一）、定义•1、淋巴液由远端经纤细的淋巴管流回静脉，主要依靠通畅的管道、肌层的收缩和良好的瓣膜功能。当某一局部淋巴回流发生困难时，大量的淋巴液滞留在组织间，富含蛋白质的淋巴液造成组织增生、纤维化，这一局部便会发生肿胀皮肤增粗、增厚、这种性质的肿胀称之为淋巴水肿。（二）病因1、原发性淋巴水肿（1）先天性单纯性遗传性•（2）早发性原发性淋巴水肿可分型如下：①淋巴发育不全，伴皮下淋巴缺如；②淋巴发育低下、淋巴结和淋巴管小而少；③淋巴增生，伴淋巴结和淋巴管大而多，时有扭曲和曲张,其中淋巴发育不全十分罕见，常见于先天性淋巴水肿。发育低于是最常见的类型。单纯性及咐性淋巴水肿均属先天性。早发性淋巴水肿多见于青春期女性或年轻妇女，于月经期症状加重，故推测病因可能与内分泌紊乱有关，占原发性淋巴水肿85%～90%。35岁以后起病则称之迟发性淋巴水肿。•2.继发性淋巴水肿•（1）感染性寄生虫、细菌、真菌等。•（2）损伤性手术、放疗、灼伤等。•（3）恶性肿瘤性原发性肿瘤、•继发性肿瘤。•（4）全身性疾病、妊娠等。（三）临床表现•皮肤和皮下组织增生，皮皱加深，皮肤增厚变硬粗糙，并可有棘刺和疣状突起，外观似大象皮肤。早期患肢肿胀，抬高后可减轻。晚期患肢肿大明显，表面角化粗糙，呈橡皮样肿。少数可有皮肤裂开、溃疡或出现疣状赘生物。•1.急性期淋巴水肿•以非手术治疗为主。•（1）体位引流下肢下垂状态使组织间隙中淋巴液滞留加重，抬高患肢30～40cm利用重力作用可促进淋巴液回流，减轻水肿。•（2）加压包扎在体位引流基础上，在患肢抬高时用弹力袜或弹力绷带加压包扎，挤压组织间隙，协助淋巴回流。也可用间隙加压器多次和长时间使用，对改善水肿有一定疗效。•（3）限制钠盐摄入和使用利尿剂急性期适当限制氯化钠摄入，一般1～2克/天，以减少组织钠、水潴留。同时使用适量利尿剂、加快水钠排出。可用双氢克尿噻，每日3次，并适当补钾。（四）治疗•淋巴水肿根据病程早晚，治疗原则不同。早期以排除郁积滞留淋巴液，防止淋巴积液再生为宗旨，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。•（4）预防感染选用抗真菌的油膏、扑粉，保持足趾干燥是预防和控制真菌感染最为有效的方法；足趾甲床下细菌感染也较为多见，应勤剪指趾甲，清除污垢，减少细菌入侵途径。当链球菌感染全身性症状时，应选用青霉素等药物。晚期淋巴水肿并发皮肤皲裂可采用油膏外敷保护并润滑皮肤•2.慢性淋巴水肿•包括非手术治疗的烘绷治疗和各种手术治疗。•（1）烘绷疗法烘绷疗法是发掘祖国医学遗产的一种治疗方法。其治疗原理是利用持续辐射热，使患肢皮肤血管扩张，大量出汗，局部组织间隙内的液体回入血液，改善淋巴循环。•（2）手术治疗约15%的原发性淋巴水肿最终需行下肢整形手术。现有手术方法均不能治愈淋巴水肿，但可明显改善症状。（五）淋巴按摩•1、人体主要淋巴结分布：全身共有800多个淋巴结，其中重要淋巴结仅有5个。它们靠近皮肤表面，分别是颈根处的颌下淋巴结、锁骨上方的锁骨淋巴结、腋下的腋窝淋巴结、大腿根部的腹股沟淋巴结和膝盖后方的膝窝淋巴结。2、淋巴结是细菌和体内老化废弃物等残骸极易滞留堆积的地方。淋巴结好像是进入主干线的交叉路口。如果交叉路口阻塞了，其流动当然会恶化，所以对淋巴结本身的按摩也是必需的。3、按摩手法：（1）摩擦类手法：推法、擦法、摩法、抹法（2）按压类手法：按法、点法、掐法（3）揉搓类手法：揉法、揉捏法、滚法、搓法（4）提拿类手法：拿法、弹筋法、捏脊法（5）动摇关节类：抖法、运拉法、拔伸法（6）叩击类：叩法、击法、捶法4、按摩时可以将淋巴结视作泵一样，对它们进行压迫和放松，用手指肚按压，五指并拢，重复5～7次，基本要领是数三下按一次，数三下回复。手指不要离开皮肤，要具有弹性。如果强力下按，有时会导致淋巴结出现炎症，因此要轻按，如果感到疼痛，就说明您的手法过重了。另外，按摩时间也不要过长。病史汇报•床号：34床•姓名：徐祖霞•性别：女•年龄：52岁•住院号：16072039•诊断：宫颈癌（气血两虚）•中医诊断：中医当属宫颈癌范畴。本病多因外感六淫、情志内伤、饮食失调、正气不足，日久终至本病。刻下症轻微头晕、乏力，面色少华，舌质淡红，苔薄白，脉细弱，四诊合参，中医辨证当属气血两虚证。•患者缘于2015.05因“白带增多”入住六安市立医院，经完善相关检查诊断为宫颈癌，于2015.05.27行“广泛子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术”，2015.07.06患者入住我科，患者及其家属拒绝行调强放疗，，予以行全盆腔普通放疗，放疗期间出现骨髓抑制及大便带血，予以停放疗，并予以抗炎、止血、升白细胞等对症处理后好转，2015.08.29患者入住我科行卡培他滨化疗一程。•2015.09.19-2015.09.28患者入住我科行卡培他滨联合顺铂化疗一程，化疗期间患者出现乏力、胃肠道反应较重，予以停顺铂化疗。后患者分别于2015.10.13、2015.11.20行卡陪他滨方案化疗2周期，后于我科2016年5月18日开始行宫颈后装治疗，因患者今因左下肢出现明显水肿于2016.7.19收住我科。•既往史：3年前在六安市四院有牙瘤手术病史(具体不详)，有胡椒粉过敏史；曾有剖宫产术史(当时有输血)，预防接种史不详•查体：T：36.3℃P：84次/分R：20次/分BP：130/80mmHg•患者来时神清，精神尚可，面色少华，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，下腹部可见陈旧性手术疤痕，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝及双肾区无叩痛，移动性浊音（-）。外阴：已婚式，阴道畅,左下肢非凹陷性水肿，脊柱和余肢体无畸形无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。病程进展•7.19患者神清，步入病房，左下肢明显浮肿，主诉左肩部疼痛，可耐受，医嘱予活血化瘀、脱水消肿改善淋巴循环对症治疗，并遵医嘱予中药芒硝外敷左下肢、空气波等中医治疗。•7.21患者主诉入睡困难，遵医嘱予耳穴贴压，取穴：心，神门，皮质下.•7.26遵医嘱予中药涂擦金黄散+白醋外涂左下肢以活血化瘀，消肿止痛。7.19：血常规：WBC:3.46×10^9↓，淋巴细胞绝对值：0.77×10^9↓生化：直接胆红素：1.54mmol/L，总蛋白：61.19g/L左下肢彩超示：双侧髂外动脉、股动脉、腘动脉超声未见明显异常。双侧髂外静脉、股深静脉、股前静脉、腘静脉超声未见明显异常。护理体检•自身准备：着装整洁，洗手•病人准备:告知目的及注意事项•用物准备:治疗盘、血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、弯盘、纸笔、消毒液•环境准备：安静、整洁，注意保护患者隐私•基本方法:视、触、叩、听护理诊断•1、皮肤完整性受损的危险（7.19）与下肢肿胀，气滞血瘀，肤失濡养有关•2、体液过多（7.19）与脾失运化，肾失固摄，淋巴回流受阻有关•3、焦虑（7.19）与疾病反复迁延不愈，气血失和，情志不遂，家庭及经济条