宫颈癌放射治疗

LOGO宫颈癌放射治疗北京协和医院张福泉内容宫颈癌放疗技术2宫颈癌的适应性放疗33宫颈癌放疗的原则31宫颈癌的发病特点妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万，死亡27.35万，78%在发展中国家是，中国是第一大国HPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素在宫颈癌发病率高的国家，HPV感染率是10-20%，而在低发病率国家，感染率是5-10%通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景鳞癌占80%，腺癌约20%。过去30年腺癌的发生率增加，可能与筛查方法有关。用HPV测试，可能增加检出腺癌的机会宫颈癌的临床特点早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主淋巴结转移有一定规律，跳跃性少首次治疗很关键，复发后很少治愈目前多应用临床分期：FIGO分期宫颈癌治疗的发展过去15年，宫颈癌的治疗模式发生率明显改变1998年以前，治疗相对简单早期小的病灶：手术局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射）放疗剂量的给于不是依据肿瘤的特性而是依据肿瘤周围危及器官的耐受1990年开始的研究改变了宫颈癌的治疗模式在系列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率高达50%美国NCI强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替代单纯放疗JClinOncol17:1334-1335,1999Lancet358:781-786,20012012版NCCN指南-外照射以CT影像为基础进行治疗化设计和挡快制作对判断宫旁和软组织受累，MRI更有优势PET影像对判断淋巴结情况有益外照射范围：子宫，宫旁，宫底韧带，适当的阴道（肿块下至少3cm)，骶前淋巴结和其他高危淋巴结。对于手术和影像学淋巴结阴性的病人，应当包括全部的髂外，髂内，闭孔淋巴结；对于有高危的淋巴结转移的病人（大肿块，可疑或肯定的真骨盆淋巴结转移），照射范围应当包括髂总淋巴结2012版NCCN指南-外照射外照射治疗亚临床病灶需要45Gy，常规1.8Gy，对未能切除的肉眼可见肿块需要用高适形度的照射补量10-15Gy对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU）IMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋巴结剂量有益。适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子宫病人的近距离治疗。IMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动和变形等）2012版NCCN指南-内照射近距离治疗是宫颈癌根治性治疗的关键组分通常应用宫腔管和阴道卵园体（或环状，柱状）内照射通常在外照射后期进行，肿瘤退缩到内照射可以满意实施的状态在高选择的病例，内照射可以单独进行，如1A2期在罕见病例，肿瘤的几何形状不适合腔内照射，可以应用组织间插植方法，但插植的实施应该个体化，由有经验的专家实施对于术后的病人，特别是阴道切缘阳性者，应用柱状施源器对外照射进行补量放射剂量的考虑最常用的剂量学系统是特殊的A点剂量系统最近的3D影像引导的近距离治疗研究可以优化高剂量对肿瘤覆盖率，同时减少膀胱直肠和小肠的剂量近距离治疗时，A点应用的低剂量率是每小时给予40-70cGy。临床应用HDR时，应当应用线性二次模型转换等效于LDR的HDR剂量与外照射结合时，应用多分次的插植，最常用的方式是应用5次插植，每次6Gy的等效A点剂量这个HDR的5次30Gy，等效于LDR的40Gy完整子宫的根治性放疗：原则外照射给予剂量45GY(40-50Gy)，照射体积取决于由手术或影像学确定的淋巴结状态原发肿瘤应用近距离治疗补量，A点30-40Gy，总的A点剂量是小体积肿瘤80Gy，大体积肿瘤85Gy以上对不能切除的淋巴结，可用小的适形野再给予10-15Gy手术后的辅助放疗：原则手术后有1个以上的病理高危因素者应当进行放射治疗手术后需要放疗的指证：高危因素：边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移其他危险因素：肿瘤＞4cm，间质浸润＞1/3-1/2脉管瘤栓，腺癌？应该包括的最小范围：阴道穹窿上3.4cm，宫旁，临近的淋巴结（髂内外淋巴结）推荐标准分次，45-50Gy，不能切除的淋巴结需要单独补量10-15Gy宫颈癌的治疗原则ⅠA：手术ⅠB1：手术或放疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅠB2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU）ⅡA1：手术或放疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅡA2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU）ⅡB：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅢA：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅢB：放疗加化疗（内外照射+顺铂±5FU）ⅣA：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）ⅣB：系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗NCCN指南（2012）宫颈癌放疗技术变迁外、内照射合理组合：治疗的关键上世纪三十年代：KV级X射线；LDR五.六十年代：钴治疗机；LDR七十年代：直线加速器高能X射线；LDR八十年代：三维适形技术；HDR/LDR九十年代：调强放射治疗技术；HDR/LDR2000年：图像引导的IMRT技术；3DBRT宫颈癌放疗的里程碑1903年MargaretCleaves报告用腔内镭疗治愈2例宫颈癌百年的三个里程碑近距离治疗：A点B点同步放疗加增敏化疗IMRT和3D-BRT宫颈癌基本放疗技术未手术者外照射常规放疗技术前后对穿野盆腔四野盆腔箱式野内照射后装腔内照射5-6次30-36Gy术后放疗外照射常规放疗技术前后对穿野盆腔箱式野内照射后装腔内照射2-4次10-20Gy外照射：常规照射，3DCRT，IMRT依据骨性标记常规照射以三维影像为基础3DCRT以剂量优化为基础IMRT剂量分布更趋合理腔内照射：由2D到3D宫颈癌术后的IMRT首发于美国芝加哥大学的经验降低急性G2GI的毒性反应（Mundt2002)降低慢性G1-2GI毒性（Mundt2003)降低急性血液毒性（Brixey2003)以保护OAR为主II期多中心研究（RTOG0418）美国25个中心宫颈癌术后盆腔IMRT加每周顺铂治疗的2年治疗结果48例病人进入研究,8例病人不符合条件，被排除按照FIGO分期：1A期5%，1B期77.5%，2A期10%，2B期7.5%。中位随访时间2.68年（0.63-4.21）宫颈癌术后IMRT结果2年的局部区域失败率：10.6%腹主动脉旁淋巴结失败率：5.3%远处转移率：10.3%2年的DFR和OS：86.9%和94.6%结论：盆腔IMRT的应用减少治疗的毒性，控制率与以前方法的结果相似，2级以上短期的肠道反应减少北京协和医院的结果：孙帅等从2005-9～2009-5：术后IMRT115例治疗方案为：IMRT+阴道残端HDR及同步化疗（顺铂40mg/m2/w）高危因素：淋巴结转移,脉管阳性，断端阳性,宫颈壁1/2以上浸润，肿瘤大于4cm中位放疗剂量：CTV50.4GyHDR阴道残端内照射，中位剂量为12Gy中位随访时间19个月（6-53月），随访率95%北京协和医院的结果：孙帅等所有患者均顺利完成治疗40例病人（34.7%）出现3-4级骨髓抑制1例（0.9%）病人出现3级急性直肠反应没有患者出现3级以上泌尿系反应100例（87%）患者8周内完成放疗2例（1.7%）患者出现3级及以上慢性直肠反应没有人出现3级以上慢性泌尿系反应3例（2.7%）患者出现下肢水肿北京协和医院的结果：孙帅等2年总生存率：94.2%（94.6%）2年无瘤生存率：84.2%（86.9%）2年盆腔控制率：96%（89.4%）4年总生存率：76.5%4年无瘤生存率：68.2%4年盆腔控制率：87.8%。IMRT组及箱式四野组生存分析结果2年箱式野（%）IMRT（%）4年箱式野（%）IMRT（%）P总生存率87.194.278.376.50.176盆腔控制率92.896.087.187.80.245无病生存率81.884.266.568.20.663宫颈癌术后调强放疗流程CT模拟定位靶区、危及器官勾画计划设计计划评估计划验证模拟机位置验证加速器位置验证计划执行CT模拟定位仰卧位体膜固定排空直肠半充盈膀胱阴道内标记静脉增强RTOG0418IJRTBP，63:1604－1612勾画淋巴结的建议髂总淋巴结围绕血管7mm边缘，向后向侧扩之腰大肌和椎体髂外淋巴结围绕血管7mm边缘，向前界扩10mm沿着iliosoas肌向前侧扩包括髂外侧组闭孔淋巴结沿着盆壁用18mm的条状区连接髂内外淋巴结区髂内淋巴结围绕血管7mm边缘，扩展侧界到盆壁骶前淋巴结骶前10mm条状区RTOG0418IJRTBP，63:1604－1612治疗计划设计医师在CT图像上勾画临床靶体积（CTV）和危及器官（OAR），靶区勾画以ICRU50号报告为依据剂量：目标函数设定靶区PCTV&CTV：（50.4Gy）50.4Gy包绕95%以上的PCTV50.4Gy包绕100%的CTVPCTV中Dmax59.92Gy*107%，Dmin50.4Gy*95%PCTV中除包括PGTV的层面外Dmax50.4Gy*110%1ARC2ARCRapidarc的优势IMRT1344MURapidarc637MU▲Rapidarc■IMRT膀胱直肠小肠未手术宫颈癌根治性IMRTGTV和CTV勾画没有统一标准与内照射组合没有剂量学指导器官移动问题没有解决目前不作为常规推荐方案：仅临床研究对原发病灶的确认：CT定位？IB1期病灶（局限于宫颈）：CT不能辨认IB2～IIb期病灶：CT不易区宫颈和病灶浸润IIIa期病灶（阴道下部侵犯）：应用阴道标记增强CT可辨认IIIb期病灶（浸润至盆壁）：增强CT可辨认IV期病灶：CT不易辨认中孔器官的早期浸润建议：以MRI为参考确定GTV宫颈癌根治性放疗北京协和医院的资料：2005年-2011年12月根治性放疗：497例IMRT：50.4Gy-60GyBT：6Gy/f，5-6同步顺铂增敏化疗Conclusion:CervicalcancerpatientstreatedwithFDG-PET/CT-guidedIMRThaveimprovedsurvivalandlesstreatment-relatedtoxicitycomparedwithpatientstreatedwithnon-IMRTradiotherapy宫颈癌IMRT的问题：器官移动剂量梯度变化很大：需要精确器官移动问题：实际存在GTV变化问题：不确定？宫颈癌放疗4周时宫体位置变化RadiotherapyandOncology88(2008)241–249放疗中MRI监测的肿瘤退缩IMRT的关键：IGRT的应用，适应性放疗解决治疗中器官移动问题监测肿瘤退缩情况，修改计划北京协和医院宫颈癌IGRTKV-CBCT1-2次/周第3周末再次CT模拟二程治疗计划随时对计划的修正：在线？离线？宫颈癌适应性放疗的研究应用TrilogyCBCT研究30例病人：2009--每次治疗前CBCT目的：研究IMRT中,OAR的变化及其解决方案研究GTV，CTV的变化和解决方案每位病人共采集22-25次CBCT图像进行分析：膀胱体积变化为：平均值±标准差=236.0cc±109.1cc膀胱体积中心变化为（以计划CT膀胱中心为原点）：x方向上平均值=0.2cmy方向上平均值=0.8cmz方向上平均值=0.6cm直肠体积变化为：平均值±标准差=68.8cc±16.0cc直肠体积中心变化为（以计划CT直肠中心为原点）：x方向上平均值=0.1cmy方向上平均值=0.5cmz方向上平均值=0.5cm图1结论宫颈癌调强放射治疗中膀胱与直肠的体积位置以及剂量变化非常明显利用锥形束CT对分次间病人的肿瘤及危及器官的变化监测是非常必要的在线自适应放射治疗无疑是较为精确的方法UCSD和PUMCH的合作研究建立宫颈癌根治性IMRT的子宫和