肺栓塞的发病机制、诊断和处理723

肺栓塞的发病机制、诊断和处理n肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称定义及分类肺栓塞的种类血栓性肺栓塞空气栓塞脂肪栓塞羊水栓塞肿瘤共性特殊性肺栓塞共同病理过程栓子静脉右心肺动脉及其分支进入左心的血量急剧下降肺动脉压骤升右心增大右心衰换气障碍低氧血症CO2潴留低血压休克心脑缺氧多器官衰竭凝血障碍DIC激活凝血激活炎症全身炎症反应机械栓塞生化反应脂不同肺栓塞致病机制的差异血栓性肺栓塞空气栓塞脂肪栓塞羊水栓塞羊水栓塞脂肪栓塞血栓性肺栓塞空气栓塞机械栓塞生化反应肺栓塞共同临床表现低氧血症高碳酸血症低血压或休克右心增大或衰竭心律失常甚至骤停呼吸困难胸痛咯血意识消失突然性全麻状态非全麻状态静脉系统的栓子进入体循环，引起组织器官的动脉栓塞、缺血缺氧、炎症渗出和功能障碍小于7-10um，如脂肪栓子可直接通过肺循环，进入左心左右心之间的缺损(5-10%卵圆孔未闭），脂肪栓塞和空气反常栓塞Paradoxicalembolism血栓基本不会导致反常栓塞短时间大量空气进入静脉，或卵圆孔未闭，可发生反常栓塞脂肪栓塞只要有临床症状，基本上都要发生反常栓塞脂反常栓塞血栓性肺栓塞：发病特别快，肺是正常的、基本不会导致反常栓塞脂肪栓塞：发病有一个过程，肺很快出现出血和水肿、基本都会导致反常栓塞空气栓塞：特殊的操作和损伤，可发生反常栓塞，气和血在心脏中的混动表现特殊的心音脂不同栓塞不同病理特征血栓性肺栓塞来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，PTE为PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE血栓性肺栓塞发病率美国发病率：心血管疾病第三位(冠心病和高血压)每年因静脉血栓住院65万，死亡原因第三位(肿瘤和心肌梗死)欧洲法国、英国、意大利每年发生肺栓塞6～10万人中国阜外医院连续900例尸检资料证实：肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%血栓性肺栓塞的原因深静脉血栓形成(DVT)是其主要原因90%由下肢深静脉血栓发展而来盆腔静脉、深静脉置管静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态深静脉血栓危险因素下肢深静脉血栓分型周围型：指股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成；中央型：指髂股静脉血栓形成；混合型：指全下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓易患因素手术外伤史髋、骨盆、腹部肿瘤、下肢制动史外伤、手术、长时间坐飞机老年人肥胖口服避孕药下肢DVT的症状下肢肿胀疼痛浅静脉曲张80%的下肢DVT无症状！！！下肢DVT的诊断症状超声血管造影CTMRI下肢DVT的处理抗凝取栓下腔静脉滤器下腔静脉滤器适应征抗凝治疗禁忌而PE已证实；尽管治疗充分但抗凝失败（例如复发的PE）；在高危的病人中预防使用。IVC滤网预防PE而不是预防DVT，因此当滤网置入时，应使用肝素抗凝，以防止进一步血栓形成。中华心血管医学网本院高危病人预防使用适应征腘静脉以下不用股静脉视情况而定髂静脉以上必须用卧床患者，特别老年下肢骨折患者，术前常规超声检查下肢DVTDVT一般预防措施•卧床时抬高患肢•多做下肢被动运动•多做深呼吸及咳嗽动作•尽早手术(72小时内)•术后尽早下床活动低危(40岁以下做小手术）穿循环压缩弹力袜(GEC)中危(40岁以下做大手术,40岁以上做任何手术)GEC+间歇充气压缩装置(IPC)或GEC+LMWH(依诺肝素20mg，qd)高危(60岁以上做任何手术,有DVT史）GEC+IPC+LMWH﹡依诺肝素20mg,术前12hr,术后12hr开始给药,q12h特殊预防措施DVT引起肺栓塞的时机长时间卧床或坐位起立走动麻醉或手术的翻身或体位变多手术前的抬下肢消毒或驱血手术中的敲打患者的搬运呼吸困难胸痛心动过速低血压低氧血症DVT体征清醒患者临床表现征象ECGSI,QIII,TIII完全或不完全右束支传导阻滞电机械分离心电图–临床征象SIQIII,TIIIRBBB心电图基本正常，而血压测不到全全麻状态下表现PetCO2突然下降↓PaCO2显著升高SPO2↓BP↓多排螺旋CT(MDCT)敏感性、特异性90%以上，取代肺动脉造影心脏超声检查(右心功能不全)右心增大右室壁局部运动减弱右心腔内可见大块边界清晰的回声影肺动脉高压诊断–特异检查TEE在血栓性肺栓塞的诊断价值TEE对于确诊肺栓塞灵敏度:70%特异性:81%ImpactofTEEinnoncardiacsurgery.InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子UsefulnessofTransesophagealechocardiographytodiagnoseperioperativepulmonaryembolism.JournalofClinicalAnesthesia,2005,17:146-154SinghA,FlemingN.Rightheartembolismandacuterightatrialdilationduringtotalkneearthroplasty.AnesthAnalg,2007,105(5):1224-7.Figure1.Mid-esophagealbicavalviewshowingalargehorseshoeshapedembolusintherightatriumFigure2.Mid-esophagealbicavalviewshowingtheinter-atrialseptumanditssignificantbulgingaftertourniquetreleaseTEE与肺栓塞放射性通气／灌注显像常用锝99标记的人体白蛋白微粒静脉注射，放射性核素的分布与肺血流成正比。PE典型的改变为呈肺段分布的灌注缺损。肺通气／灌注扫描结果评估：（1）肺通气扫描正常，而灌注扫描是典型肺段分布的灌注缺损，高度怀疑PE。（2）无通气也无灌注，可能为肺实变，不能诊断PE（3）肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。（4）肺通气与灌注扫描均正常肺栓塞相关早期病死率的危险分层与处理肺栓塞相关早期死亡风险危险分层可能的治疗临床表现(休克或低血压)右心室功能不全心肌损伤高危(15%)+(+)a(+)a溶栓或血栓清除术非高危中危(3%-5%)-++住院治疗+--+低危(1%)---早期出院或院外治疗注：a当存在休克或低血压时无须检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危诊断–诊断流程图是疑似高危肺栓塞(休克或低血压)能否立即行CT检查超声心动图右心室超负荷否是可行CT检查且患者病情稳定CT检查不能提供其他检查或患者病情不稳定寻找其他原因肺栓塞特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术治疗寻找其他原因阳性阴性否低血压、休克PetCO2↓,PaCO2↑诊断–诊断流程图疑似非高危肺栓塞(无休克或低血压)D-二聚体阴性无需治疗阳性MDCT非PTE无需治疗PTE治疗无低血压、休克PetCO2↓,PaCO2↑溶栓治疗指证:高危PE（伴休克）方案重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50～100mg,2hr内静滴尿激酶2万U/Kg，2hr内静滴抗凝治疗指证高危患者预防进一步血栓形成非高危患者方案低分子肝素依诺肝素1.0mg/kg,q12h,5d以上华法林使INR维持在2.5左右(2.0-3.0)，时程3M介入治疗指证PTE高危患者溶栓失败或有禁忌症，严重低氧血症或低血压方案肺动脉血栓清除术经皮导管消栓/碎栓术下腔静脉滤器植入休克或低血压PTE，若无绝对禁忌溶栓溶栓有禁忌或溶栓并未改善血流动力学状态肺A血栓清除术经皮导管消栓/碎栓术非高危患者(血压正常)抗凝治疗部分中危PTE，如无出血风险，在充分衡量风险/收益比后，可选择溶栓治疗策略脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(FatEmbolismSyndrome,FES)发生在严重外伤、骨折(特别是长骨骨折)后以急性呼吸障碍为特征的并伴有脑部和/或全身症状的临床综合征创伤因素：骨折、骨手术、烧伤等非创伤因素：急性胰腺炎、输注脂肪乳剂、长期使用类固醇激素；骨内液体输入；脂肪吸引等发病突然，进展迅速，病情极为严重，若诊断治疗不及时，死亡率和病残率高主要症状肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PaCO2↑无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷皮肤粘膜出血点次要症状1)心率120次/min；2)体温39℃；3)血小板计数150×109/L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低长骨骨折病人具有1项主征和3项副征，或2项主征和2项副征者即可诊断FES诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6-12h才出现临床症状-脂肪栓塞诊断标准X线检查阳性发现者占全部FES患者的1/3。起初胸部Ｘ线正常，在1～3天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗出胸部Ｘ线变化要持续3周脂肪栓塞综合征-影像学检查脂肪栓塞的心脏超声表现WangAZ,ZhouM,JiangW,ZhangWX.Thedifferencesbetweenvenousairembolismandfatembolisminroutineintraoperativemonitoringmethods,transesophagealechocardiography,andfatalvolumeinpigs.JTrauma,2008,65(2):416-23.脂肪栓塞fatembolism空气栓塞airembolism颅脑CT扫描或磁共振颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿磁共振可提示颅脑损伤的部位最近的研究表明，颅脑MRI能明确诊断和判断预后脂肪栓塞易发生反常栓塞脂肪栓塞综合征-影像学检查早期固定骨折避免一次性行双侧骨髓内固定术前容量补充(低血容量会促使骨髓静脉窦开放)全膝或全髋手术在假体置入前，充分冲洗和吸引髓腔脂肪栓塞综合征-预防治疗的主要方法为生命支持，对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力呼吸支持循环支持，维持有效循环血容量激素保持血小板膜的稳定性，减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减轻肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用白蛋白能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低脂肪栓塞综合征-治疗空气栓塞—发生机制气源破裂的血管血管内外压力差空气栓塞—常见发生手术外科手术部位高于心脏水平，空气进入静脉或静脉窦坐位颅内手术心脏直视手术压力下，空气或其他气体进入静脉腹腔镜手术宫腔镜手术全髋置换术等骨髓内固定术使用加压静脉输入装置空气栓塞----临床表现PetCO2（大量空气栓子）突然下降大于2mmHg呼气末N2张力（PetN2）正常纯O2通气时为零空气栓塞时，PetN2升高早于PetCO2下降CVP升高低血压低氧血症心律失常空气栓塞—特异性检查超声经食道超声心动图（TEE）监测心内气体栓子的最敏感方法2mm栓子即能清楚显示（0.25ml气体）大块回声影监测反常栓塞（右→左分流）心前区听诊磨轮样杂音（millwheelmurmur）类似咬碎脆玉米片（crunchingofcornflakes）发出的声音洗衣机洗衣服时发出的声音心内有4ml以上的空气时才能听空气栓塞---预防尽可能避免采用手术部位高于心脏水平的体位对空气栓塞高危患者，避免使用N2O术野灌满生理盐水，或重新摆放体位使静脉压升高加压输注之前，排除静脉管道和液体袋中的气体减少骨髓腔内的空气和压力置入假体前髓腔内吹入CO2股骨远端钻孔减压置入骨水泥时在髓腔内插入一通气管等空气栓塞-处理立即告