肺栓塞的诊断和处理

例1：某女56岁反复黑懵发作两次，入院心内科。入院第三天凌晨4时左右，患者起床上厕所，突然跌倒，意识丧失，数分钟后被护士发现时已心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。尸检：左右肺动脉干见大块血栓阻塞例2：某男67岁因髋部手术住骨科病房，手术顺利，但患者于术后第7天晚上发作胸闷、气促，给予吸氧后缓解，次日晨7时，患者又复胸闷加重，再次吸氧无缓解，于九时左右气促加剧，紫绀，血压下降，给予面罩吸氧、强心、血管活性药等综合治疗，抢救无效死亡。尸检：肺栓塞例3：某男44岁因“肺部阴影”辗转于多家医院，被诊断为肺炎、结核、肿瘤，拖延了好长一段时间，最终开胸活检证实：肺部阴影实际上为肺栓塞引起的肺梗死高发病高病死-----却“多发而少见”各种外科手术、创伤、内科疾病以及卧床等均是发生VTE的重要危险因素几乎所有的住院患者至少存在一项；40%的住院患者存在三种及以上的VTE危险因素如果未采取血栓预防措施，在急诊内科和及普通外科手术中住院患者VTE的患病率高达10%——40%；大型整形手术VTE的患病率达40%-60%如不给予治疗，PTE死亡率高达26%-37%；规范诊治后，病死率仅为2.85%医师执业中的重大风险提高认识规范诊治肺栓塞的诊断和处理吴涛2012-12-24内容概述：定义、病因病理生理临床症状诊断治疗1.定义肺栓塞：不同来源栓子堵塞肺动脉及其分支导致肺循环障碍而出现的临床综合征。其中，发生肺出血或坏死者称为肺梗塞肺血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓脱落堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床和病理综合症静脉血栓栓塞症（VTE)：深静脉血栓症（deepvenousthrombosis,DVT)+肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)特征：发病率高、病死率高、误诊率高2.血栓形成的条件和危险因素AmplificationVascularInjuryActivationofPlateletsAndCoagulationXaThrombin(IIa)VIRSHOW三联征血流淤滞静脉血管壁损伤高凝状态2.血栓形成的条件和危险因素•血流淤滞•年龄40y•卧床或活动减少•静脉曲张•急性心梗•充血性心力衰竭•中风和瘫痪•脊髓索受损•血液高粘稠综合症•多种血细胞增多症•麻醉•严重COPD2.血栓形成的条件和危险因素2.血栓形成的条件和危险因素静脉血管内皮损伤手术曾患VTE外伤中心静脉导管2.血栓形成的条件和危险因素高凝状态肿瘤肥胖雌激素（避孕/替代疗法）家族史炎性肠病全身感染肾病综合症血栓形成倾向血栓形成倾向活化蛋白C抵抗凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏PC&P缺乏肝素诱导性血小板减少抗磷脂综合症同型半胱氨酸血症狼疮抗凝剂无诱发因素的VTE者，称特发性VTE，其防治有一定的特殊性3.病理生理急性右心衰心排血量休克血流动力学的变化肺栓塞肺血管阻力右心负荷通气、弥散力低氧血症呼吸功能改变死腔通气：VD/VT,V/Q0.8,生理分流PaO2；通气PaCO2呼碱栓塞部位肺泡表面活性物肺泡塌陷支气管痉挛气道阻力临床表现--------症状气短或呼吸困难（80%~90%）胸痛（40%-70%）咳嗽（20%-37%）咯血（11%-30%）心悸（10%-18%）其他：烦躁不安、惊恐、濒死感（55%），重症可见晕厥（10%-20%）或休克见于少数较大栓塞者分级表现1在大运动量时发生呼吸困难2上2层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难3缓坡不负荷步行，上2层楼或平地轻负荷步行出现呼吸困难4平地走路呼吸困难5静息下呼吸困难4.临床表现----类型急性肺心病：栓塞多在两个肺叶以上猝死胸痛-----肺梗塞“一过性”不能解释呼吸困难慢性反复肺栓塞：主要表现为肺动脉高压及慢性右心功能不全临床表现-------体征呼吸急促心动过速血压变化，严重时可出现血压下降或休克肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音肺动脉高压体征体循环淤血及右心衰竭体征其他：紫绀、发热、胸腔积液下肢静脉血栓辅助检查动脉血气分析心电图血清学检查：D-dimer、心肌酶谱、BNP、自身抗体、凝血因子等同位素通气和灌注扫描胸部X-线及CTPA肺动脉造影超声心动检查下肢深静脉血栓：超声多谱勒、CT、静脉造影、静脉核素显影血气分析肺血管床阻塞15%以上就可以出现低氧血症多数急性PE患者，动脉氧分压小于80mmHg，有过度通气，低碳酸血症，动脉二氧化碳分压下降。ECG同位素通气和灌注扫描特点：无创、安全、简便及敏感，筛选检测。•灌注扫描：99mTC标记聚合人血浆白蛋白（MAA）颗粒作显相剂，其直径为10~100m，肺栓塞区呈灌注缺损。其敏感性高（90~95%），但特异性差，故灌注阴性时排除意义较之灌注阳性的意义大。•通气扫描：用放射性惰性气体（133Xe）或放射性气溶胶（雾化的99mTC-DTPA）作气道显相，根据放射性分布估计肺局部通气情况。通气扫描可辅助灌注扫描诊断肺栓塞。同位素通气和灌注扫描的评估正常或低度可能性：①QD显像呈非节段性，与V匹配；②Q显像与V显像均异常，CXR正常或异常面积小于肺QD区；③只有1个孤立区QD不匹配，但CXR正常。排除PE可能性为86~90%中度可能：①QD及Q/V不匹配=1S；②QD与CXR病变范围相同。PE可能性为20~40%高度可能：①QD≥2L/S，V与CXR正常；或QD＞VD或CXR；②QD≥2S或1L，V和CXR正常。PE可能性为87%胸部X-线及CTCXR：肺血管纹理稀疏变细肺野透亮度增加肺野浸润阴影、契形尖端指向肺门右心室增大或心房扩大胸部CT(MSCTPA)CT评价PE存在的问题肺门淋巴结肿大PE肺支气管粘液阻塞肺动脉肉瘤下肢深静脉检查—超声肺栓塞栓子75~90%来源于下肢深静脉，而下肢深静脉患者有50%发生肺栓塞。超声多普勒：对股、腘静脉血栓较敏感，而腓肠肌及盆腔静脉可靠性较差。中央型：髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股总静脉、股浅静脉血栓形成周围型：腘静脉、胫后、胫前和腓静脉血栓形成混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成下肢深静脉CT检查静脉造影：诊断深静脉血栓的金标准，但可加重静脉炎或疼痛，甚而促使血栓脱落而形成新肺栓塞，故现已较少应用，应慎重选用。静脉核素显影：用99mTC标记白蛋白在足背静脉注射，通过动态追踪及静栓显像（99mTC-MAA粘附于血栓上），判断有无梗阻及侧枝形成，并可确定血栓部位。与静脉造影相比，其准确性约为85~90%。肢体阻抗血流图盆腔静脉造影肺动脉造影确诊肺栓塞最可靠的金标准直接征象肺动脉主干及分支腔内造影剂充盈缺损血管截断征间接征象局部肺野无血流灌注肺动脉分支充盈或排空延迟累及血管增粗、扭曲，肺动脉高压征象禁忌证：优维显过敏，严重心律失常、肝肾功能不全、高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒、凝血机制障碍、甲亢并发症：穿刺静脉损伤、形成血肿，血栓性静脉炎，心包填塞，导管断裂，肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭，栓子脱落再次肺栓塞，死亡超声心动检查直接征象：肺动脉内或右心血栓间接征象：肺动脉高压、肺原性心脏病等。确定征象：直接征象＋肺原性心脏病表现＋肺动脉高压征象可能征象：急性肺原性心脏病表现＋肺动脉高压征象可疑栓塞：肺原性心脏病表现肺原性心脏病的UCG表现为右心室运动功能减弱，右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm肺栓塞诊断肺栓塞的诊断率实际发病的1/3。如何提高诊断率？提高认识，强化意识表现多样化，改变一过性，对突发的原因不明气短要仔细检查，尤其是对具有易患因素者更不能轻易放过熟悉筛选手段：CTPA、D-dimer、ECG、心超等解读2008年ESC新PE指南与2000ESC指南相比：主要在危险分层、诊断策略、预后评估、治疗等进行了更新建议以高危、中危、低危替代以往的“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语急性PE危险分层的相关危险指标临床指标：休克低血压右心室功能不全指标：ECG/心超右室扩张、压力超负荷、运动减弱螺旋CT见右心室扩张脑利钠肽(BNP)升高心肌损伤的表现：肌钙蛋白升高危险分层有助于决策最佳诊断措施和治疗方案PE危险分层与相关诊治诊断策略可疑高危：心超,ECG可疑非高危：以D-二聚体检查筛选是否行CTPA检查，治疗治疗原则：溶栓或抗凝缓解血栓栓塞所致的心肺功能紊乱恢复和维持循环血量及组织供氧防止复发治疗原则---取决于病情的严重性对所有确诊PE,均要进行抗凝基础治疗，至少5天。同时常规评估急性PE患者是否合适溶栓治疗急性高危PE：早期溶栓,基础抗凝选用LMWH高危怀疑PE:在未确诊之前先于大剂量肝素或低分子肝素(LMWH)治疗，一旦确诊立即溶栓非高危患者怀疑PE，可以先抗凝治疗，再进一步明确诊断，不需溶栓对于临床高度怀疑PE者，推荐在等待诊断结果同时进行抗凝治疗急性PE,推荐从第一天起便给予VKA，并重叠抗凝治疗，而不应延迟VKA的治疗一般治疗一般处理：严密监护（呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气）对症处理：烦躁、惊恐---镇静剂胸痛---止痛药低氧血症---鼻导管或面罩吸氧，必要时机械通气。避免气管切开右心功能不全---多巴酚丁胺或多巴胺，避免使用洋地黄类药物抗休克---适当补充液体、多巴胺或阿拉明，或加用糖皮质激素改善呼吸---氨茶碱，也可用酚妥拉明（10~20mg于5%葡萄糖100~200ml静滴），既可解除支气管痉挛，又能扩张肺血管溶栓疗法目的：(1)溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能(2)减少/消除对左室舒张的影响，改善左心功能及心源性休克(3)改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后(4)溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。指征：高危PE溶栓时机：本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内，但越快越好，最好在48小时内，无溶栓禁忌证。禁忌症绝对禁忌症为活动胃肠道出血，6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血，近二月内颅内出血及颅、脊柱手术者相对禁忌症：近10天内大手术或分娩；近期消化道出血；肝肾功能衰竭；重症高血压。以及心内膜炎、出血性疾病、妊娠、左房血栓，糖尿病出血性视网膜病变，明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞等。溶栓的给药方法药物用法负荷量：4400IU/kg+NS20ml静脉注射10分钟维持量：2200IU/kg.h＋NS250－500ml维持12小时持续静点尿激酶UK20000IU/kg+NS100ml持续静点2hr-tPA50（100）mg+NS50（100）ml/2hr静脉滴注注：溶栓治疗因剂量固定，无须实验室监测。溶栓完毕常规给以肝素和华法令抗凝治疗6个月。2008ESC指南急性PE:系统给药溶栓推荐短程给药（2小时滴注），而不是长程给药(24小时滴注)抗凝治疗目的：防止血栓发展和新血栓形成。可使复发率由40%降至20%，病死率由26%降至6~8%。无肺动脉高压的小块肺栓塞，溶栓的风险可能大于获益，因此抗凝治疗是其首选。适应症：凡确诊或高度可疑的急性肺栓塞，又无抗凝治疗绝对禁忌症者皆应给予抗凝治疗。禁忌症：近期脑出血、活动性胃肠道出血，肝肾功能不全等。根据APTT使用普通肝素APTT初始及调整剂量基础APTT负荷量80IU/kgiv，维持量18IU/kg.hivdrop35s(INR1.2)80IU/kg静注，然后增加静脉剂量4IU/kg.h35-45s(1.2-1.5)40IU/kg静注，然后增加静脉剂量2IU/kg.h46-70s(1.5-2.5)无须调整71-90s(2.3-3.0)减少静脉滴注量2IU/kg.h90s(INR3)停药1小时，减少静脉滴注量3IU/kg.h注：间隔测定APTT的时间为4-6hr低分子肝素速碧凝（0.3ml/支）0.01ml/kgiHQ12h。无须监测APTT，监测指标为抗