慢性伤口评估及护理-李泽辉.ppt

慢性伤口评估及护理宜宾市第二人民医院骨一科李泽辉主要内容一伤口及伤口愈合的基本概念二慢性伤口评估方法三慢性伤口常用护理技术及部分病例经验分享宜宾市第二人民医院骨一科伤口及伤口愈合的基本概念一、伤口的定义与分类：（一）定义：伤口——是指物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏，有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。宜宾市第二人民医院骨一科（二）分类：按时间分类伤口及伤口愈合的基本概念1、急性伤口：突然发生和持续时间短的伤口，治疗迅速且未发生感染（如手术切口，皮肤擦伤、供皮区）、【一般不用湿性敷料】2、慢性伤口：无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口，一般是指超过8周不愈合的伤口。一般将慢性伤口划分为静脉性溃疡、动脉性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、压力性溃疡5类常见类型，其他还有由肿瘤和结缔组织疾病麻风等引起的创面。玻璃划伤骶尾部压疮烫伤压疮宜宾市第二人民医院骨一科•慢性伤口的种类1.压疮2.动脉溃疡3.静脉溃疡4.糖尿病足5.外伤溃疡6.烫伤7.癌性伤口8.脓肿伤口9.免疫性溃疡10.化学性溃疡5慢性伤口的种类骨折内固定术后感染伤口压疮脾切除术后伤口感染宜宾市第二人民医院骨一科下肢静脉溃疡糖尿病足伤口及伤口愈合的基本概念根据受伤的原因：机械性或损伤性伤口、热力伤和化学性伤口、溃疡性伤口根据伤口的颜色（RYB分类）：红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口1.黑黄混合伤口2.红黄混合伤口宜宾市第二人民医院骨一科宜宾市第二人民医院骨一科按受伤累及皮肤的深度伤口及伤口愈合的基本概念浅层伤口：指不波及皮肤全层，有残存毛囊的伤口（如Ⅰ°～浅Ⅱ°烫伤/烧伤/电灼伤/发射性损伤，Ⅰ°～Ⅱ°压疮，Ⅰ级糖尿病足溃疡）全层伤口：指从真皮层一直蔓延到皮下脂肪，有时深及筋膜和肌肉，甚至侵犯肌腱和骨骼（如Ⅱ°～Ⅲ°烫伤/化学烧伤/电击伤，Ⅲ°～Ⅳ°压创和Ⅱ级以上的糖尿病足溃疡）烫伤按有无感染评估分类清洁伤口：指没有被污染更没有被感染的伤口（如心脏、肝脏、肾脏手术切口）污染伤口：指被污染后尚未发生感染的伤口（如皮肤撕裂伤、烧伤）感染性伤口：指外观有腐败炎性分泌物，培养出大量的条件致病菌。伤口及伤口愈合的基本概念污染伤口感染伤口按伤口愈合方法分类一期愈合：是无感染的急性伤口的愈合方式一期延迟愈合：介于一、二期间，是大多数污染伤口的愈合方式，由上皮细胞修复愈合。二期愈合：是被污染或有污染的伤口愈合方式，通过纤维组织和疤痕来愈合。三期愈合：又称慢性伤口愈合，一般超过8周，此类常有血供不良、合并感染或需做伤口张力牵引。伤口及伤口愈合的基本概念一期延迟愈合三期愈合二期愈合宜宾市第二人民医院骨一科伤口愈合生理过程概述可按时间先后发生分为三个阶段，但事实上每一个阶段的发生都是彼此重叠的，难以清楚地区分这一过程为三个独立的阶段。一个刚受伤的表面伤口，在正常生理机制下，5-10分钟内立刻有血管收缩或凝血的发生，继而有炎性期、清创期、肉芽期、上皮形成期和成熟期产生，到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度，伤口愈合的过程可为1-2年。一般将这一连串的伤口愈合过程分为三个阶段来描述宜宾市第二人民医院骨一科伤口愈合生理过程清创期（炎性反应期）肉芽期纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期创面逐渐缩小/上皮化清创期（炎性反应期）宜宾市第二人民医院骨一科伤口愈合生理过程三期重叠炎性反应期：从创伤瞬间开始，生理条件下持续3-6天。肉芽期：开始于创伤后第1周内，持续2-3周。上皮期：开始于伤后2-3周，可持续2年左右。宜宾市第二人民医院骨一科影响伤口愈合的因素局部因素——感染与异物——局部血循环不良——神经支配受损——照射宜宾市第二人民医院骨一科影响伤口愈合的因素全身性因素年龄老化衰老是引起创伤愈合障碍的主要因素之一，导致组织细胞再生能力减弱，血管老化血液供应减少。营养低下缺乏蛋白质，维生素C、B2、B6、A，锌等，导致组织生长障碍，纤维化不良。用药不当如大剂量的肾上腺皮质激素、青霉胺等，抑制新生毛细血管的形成，成纤维细胞增生和胶原蛋白的合成。宜宾市第二人民医院骨一科18世纪以前，伤口护理主要依靠经验，多使用自然物品19世纪,微生物学家巴斯德（Pasteur）使用干性敷料覆盖伤口，以保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要的伤口护理原则，开创了干性愈合的先河。伤口愈合发展的历史宜宾市第二人民医院骨一科湿性愈合理论-1958年奥德兰（Odland）首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。1962年伦敦大学的温特（Winter）博士首先用动物试验（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍。这一研究成果和湿性环境愈合理论发表在《Nature》上。1963年希曼（Hinman）进行人体研究，证实湿性愈合的科学性七十年代“湿性伤口愈合”观念逐渐被广泛接受宜宾市第二人民医院骨一科湿性愈合理论经过50年的临床研究和实践，湿性伤口愈合理论已被欧美国家医疗界接受。2008年，美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中指出：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。宜宾市第二人民医院骨一科湿性环境加速伤口愈合湿性界面，不增加感染机率创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛减少更换次数，缓解创面疼痛减少瘢痕形成防止痂皮形成有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解评估工具：米尺、量杯、无菌棉签、手电筒、照相机、数字化疼痛评估表评估内容全身评估：年龄、营养状况、原发病、伤口形成原因及持续时间、伤口对全身的影响、曾接受治疗和护理的详细情况、病人的心理反应等。伤口局部评估：伤口的部位、形状、所伤及的皮层及其对周围组织的影响，伤口的范围（长、宽、深），有无腔洞或窦道，伤口有无感染，渗出情况，伤口气味、细菌生长的种类及药物敏感试验结果慢性伤口评估宜宾市第二人民医院骨一科评估方法：观察伤口的局部状况交谈：通过语言交流获取主观资料，建立护患关系测量：应用评估工具实验室检查：定期抽血查营养指标（特别是慢性伤口），评估伤口有无感染，可做细菌培养（可行“十点法”采样）慢性伤口评估12345687910Don’tforget:先用生理盐水清理表面，在深部取样！宜宾市第二人民医院骨一科慢性伤口评估评估记录：一般性记录：伤口部位、形状、颜色、范围及深度。如骶尾部、不规则形、黑黄红型混合伤口、大小是：5*6*1.5cm伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。如图宜宾市第二人民医院骨一科慢性伤口评估评估记录：钟表式记录：适用于管腔、窦道类伤口。一般顺时针记录，如3～4点3cm潜行。如图伤口渗出液的测量与描述：性状：血性、浆液性、脓性颜色：黑、红、淡红、淡黄、清亮、黄绿etc.气味：腥臭、恶臭、腐臭量：少量24h5ml,中量5～10ml,大量10ml瘘管、窦道、潜行的描述宜宾市第二人民医院骨一科伤口护理技术伤口护理总原则：伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈合质量的统一。宜宾市第二人民医院骨一科伤口护理总原则1.清除刺激源：如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源，将伤口置于自来水下冲洗30min，去除附着于伤口和皮肤表面的刺激源。宜宾市第二人民医院骨一科伤口护理总原则2.清除坏死组织：现代伤口护理的观点认为：对坏死组织应尽早清除。A.坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒B.坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易感染；C.坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合宜宾市第二人民医院骨一科伤口护理总原则3.预防和控制感染：包括清洁伤口（可用无菌生理盐水清洗伤口，清洗范围包括伤口周围2.5cm。理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗，减少局部细菌数量）；加强营养支持，纠正低蛋白血症；更换敷料时戴无菌手套，专物专用，预防交叉感染；每周做一次伤口培养，监测感染情况等。宜宾市第二人民医院骨一科伤口护理总原则4.保护伤口及其周围组织：使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力；保持伤口局部的密闭性，预防分泌物、排泄物污染；采取保护性体位或放置保护性支架等。(有报导：使用圈形垫子会使中央的组织血流量减少，对防治压疮有害无益！！)伤口护理总原则5.为伤口愈合提供一个湿润环境：根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口愈合提供一个低氧、湿润的愈合环境。伤口护理总原则6.控制流出的液体和气体：对于渗液量较多（大于10ml/24h），特别是感染性渗液伤口，应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐敷料可吸收自身重量20倍的伤口渗液，对于洞穴性伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流出的液体和气体，以免对伤口造成不良刺激和浸渍。伤口护理总原则7.使病人感到舒适：不管采用何种方式，伤口护理都不应给病人带来或加重疼痛，应采取减轻疼痛的方法，尽可能使病人感到舒适，这种舒适包括躯体上的和心理上的，因此伤口护理中应重视做好身心整体护理宜宾市第二人民医院骨一科1.红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口的局部湿润清洁。2.黄色伤口：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。3.黑色伤口：清创，尽早清除坏死组织。※清创的方法因人而异伤口护理中的分原则宜宾市第二人民医院骨一科4.混合伤口：①25%的红色伤口+75%的黑色伤口以清除坏死组织为主，兼顾保护红色伤口。②25%的黄色伤口+75%的黑色伤口以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物，控制局部感染。③50%的黄色伤口+50％的红色伤口以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织伤口护理中的分原则防止控制感染→健康环境→保护红色肉芽组织→促进生长愈合宜宾市第二人民医院骨一科5.浅层伤口：防止和减轻感染，保存残存上皮组织，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境。6.全层伤口：尽早去除坏死组织并覆盖创面，以保存残存的上皮组织，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境。伤口护理中的分原则宜宾市第二人民医院骨一科伤口护理中的分原则干性坏疽水合变软有腐肉的伤口清除腐肉，促进肉芽生长肉芽形成提供适宜环境--促进肉芽生长，渗液管理上皮生长提供湿性环境/保护新生组织一、局部抗菌制剂（1）磺胺嘧啶银：广谱抗菌优点——不引起疼痛缺点——会引起暂时性的白细胞减少5%~7%的过敏率（2）甲磺灭脓混悬液（3）硝酸银溶液其他抗生素因易产生耐药菌株而不主张局部使用伤口局部用药新进展宜宾市第二人民医院骨一科二、促进组织细胞生长类制剂（1）生长因子（2）胰岛素溶液：胰岛素湿敷能明显消除组织水肿，促进肉芽生长。注意：使用治疗期间，需检测患者的血糖！（3）维生素：大量的维生素c能明显促进胶原蛋白合成的速度，能促进肉芽组织生长而加速伤口愈合需要说明的是，在伤口护理治疗中，不能盲目的机械的使用药物湿敷，要获得良好的效果，必须在使用前、使用中、使用后不断评估和调整，以摸索出有效的个体化剂量湿敷配方。伤口局部用药新进展宜宾市第二人民医院骨一科伤口局部用药新进展三、局部消毒液和清洗剂1、传统消毒剂：双氧水、碘伏、次氯酸钠消毒液、醋酸、高氯盐、甲硝唑、生理盐水（目前应用最广泛、最合适的伤口清洁溶液）。2、新型离子型清洁剂价格昂贵，短期难以普及。3、生物消毒剂FE复合酶宜宾市第二人民医院骨一科一、薄膜类敷料组成：大多是聚氨酯类或硅氧烷弹性体制成都粘性衬垫优点：易于观察伤口、保护伤口；透气防水；固定妥帖，舒适，低致敏性，使用方便，缺点:缺乏吸收性能，不适合渗液过多的伤口适应症：主要适用于各种穿刺口、无菌手术切口、急性皮肤损伤封闭敷料的应用与进展宜宾市第二人民医院骨一科二、水胶体类敷料1.组成：由亲水胶态微粒的明胶、果胶和羧基甲基纤维素混合而成。2.优点：可吸收部分渗液，具有自融清创作用，封闭伤口不与