慢性便秘的诊治

慢性便秘的诊治概念•便秘是一组与排便相关的不适感觉或患者自觉排便功能不正常的征候群。患者常有粪便干结、排便困难或不尽感并伴有腹胀或与排便相关或不相关的腹部不适或疼痛感。流行病学•各国有关自觉便秘的流行病学发病率差异不同，在欧洲5国（法国、德国、意大利、西班牙及英国）2000人有关便秘问卷调查结果显示6-23%的被调查者认为自己在过去12个月中有过便秘，其中20%人群需要服用通便药。多数研究表明便秘患者中女性较男性多，老年患者较年轻多。我国人群便秘患病率在2-28%之间，在北京、天津、西安对60岁以上人群调查表明慢性便秘高达15-20%。便秘已经成为严重影响人们生活质量的疾病，在一些疾病如肝性脑病、结肠癌等发病中起着重要作用，而在心肌梗死、脑卒中等疾病中便秘可诱发致死性意外事件，因此早期预防、合理治疗便秘成为临床医师日益重视的问题。正常排便•健康人排便习惯多为每天1-2次或每1-2天1次排便，粪便多成型或软便，少数健康人排便次数可达每天3次或每3天1次。正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段、及时抵达直肠并刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动完成排便。所以正常排便需要以下几个条件：饮食量和所含纤维素适当，有足够的水入量，对肠道产生有效的机械刺激；胃肠道无梗阻，消化吸收和蠕动正常；有正常的排便反射，腹肌、膈肌及盆底肌群有足够的力量协助排便动作。以上任何一个环节发生问题，都有可能引起便秘。便秘的原因•便秘的病因包括各种疾病如胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等引起的器质性病变，外源性因素如各种药物以及不良生活习惯、精神心理因素等。一、胃肠道疾病•各种肿瘤、炎症或其他原因引起的肠梗阻•神经节细胞缺失病（南美洲锥虫病、Hirschspung's病）•肠道平滑肌或肠神经病变•系统性硬化症•巨直肠/巨结肠二、肛门直肠功能异常三、生活方式•膳食纤维摄入不足、进食量不足•抑制或忽略排便•活动少或不动四、内分泌/代谢异常•甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进•甲状旁腺功能亢进•高钙血症•卟啉症•糖尿病肠病•尿毒症•妊娠五、神经系统病变•帕金森氏病•多发性硬化症•脊髓损伤•中枢性脑部疾病、脑卒中•骶神经损伤•植物神经病变六、精神心理障碍•焦虑、抑郁症•神经性厌食•“体内清洁”强迫症•拒绝排便七、药物因素•阿片类、抗胆硷类、抗抑郁类、抗惊厥类、抗组胺类、抗帕金森氏病药物、抗高血压药物、各种金属离子如铁剂、铝抗酸剂、利尿剂等八、其他不明因素•肠易激综合症•慢通过性便秘•盆底机能障碍慢性便秘的检查方法及评估•慢性便秘诊断方法包括病史、体格检查、有关生化、影像学和特殊检查方法。一、病史•详细了解病史，包括有关便秘的症状、病程、胃肠道症状、伴随症状和慢性疾病、心理状态以及用药情况常能够提供重要信息。二、一般检查方法•肛门指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔病或直肠脱垂、直肠占位等情况，并可了解肛门外括约肌的功能；粪便检查、大便隐血试验是除外结肠器质性病变的简单而重要的常规检查，必要时可进行有关生化和代谢方面的检查；对可疑肛门、结肠病变可进一步做肠镜或钡剂灌肠检查。三、特殊检查•1．肠传输试验（Colonic-transittesting,CTT）患者吞服不透X线的标记物在120小时内间隔一定时间摄片。正常情况下标记物72小时内排出体外。根据平片上标记物分布，如果20%标记物残留说明传输时间延长，如果标记物残留在左半结肠或直肠则提示大便排出障碍。CTT检查有助于便秘临床分型（STC或OOC，详见后）。该项检查简单易行，仍为常用方法。•2．结肠压力监测将传感器放置在结肠内，在相对生理情况下连续24-48小时监测结肠压力变化，确定有无结肠无力，可辅助临床治疗。•3．肛门直肠测压（anorectalmanometry,ARM）常用灌注式测压，分别检测肛门括约肌静息压（60mmHg）、肛门外括约肌收缩压(180mmHg)和用力排便时松弛压以及检测直肠感知功能和直肠壁顺应性等，有助于评估肛门括约肌和了解直肠有无动力及感知功能障碍。•4．气囊排出试验（balloonexpulsiontest,BET）在直肠内放置气囊，充气或充水50ml并嘱受试者将其排出，在2分钟内不能排出者提示排粪障碍，可作为有无排出障碍的筛选试验。•5．排粪造影（bariumdefecography，BD）将钡剂模拟粪便灌入直肠，在X线下观察排便过程中肛门和直肠功能变化，可了解患者有无伴随的解剖异常入如直肠膨出、肠套叠等。•这些方法中以CTT、BD和ARM试验常用，其他如盆底肌电图能了解病变是否为肌源性，肛门超声内镜检查可了解肛门括约肌有无缺损等。便秘的诊断•（一）慢性便秘的诊断标准•（二）慢性便秘的临床分型•（三）慢性便秘的严重程度分级（一）慢性便秘的诊断标准•1．慢性便秘具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或以上症状：1/4时间的排便有排便费力感；1/4的排便中时间有粪便呈团块或硬结状；1/4的排便中时间有排便不尽感；1/4的时间排便中有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻阻塞感；1/4的排便时间有排便须手法协助；1/4时间有每周排便少于3次，不存在稀便，也不符合IBS（肠易激惹综合症）诊断标准。•2．功能性便秘功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因及药物因素所致的便秘。•3．盆底排便障碍除了符合以上功能性便秘的诊断标准外，还须符合以下几点：必须有肛门直肠测压、肌电图或X线检查的证据，表明在反复排便动作时，盆底肌群不合适的收缩或不松弛；用力排便时直肠能出现足够的推进性收缩；有粪便排出不畅的证据。•4．便秘型IBS指以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病，X线钡剂灌肠或结肠镜检查无病变，也无系统性疾病的证据。（二）慢性便秘的临床分型•1．慢传输型便秘(slowtransitconstipation，STC)：又称结肠型便秘):，主要是指粪便在结肠通过缓慢,水分被肠粘膜大量回收,导致大便干燥,排出困难。①结肠无力性便秘:见于老年体弱,肠平滑肌衰弱者。②排便动力缺乏性便秘:膈肌、腹肌、提肛肌衰弱,见于多妊、多产、肥胖或急剧消瘦等。③肠壁刺激匮乏性便秘:见于食入纤维素过少、活动太少、人为抑制便意、精神抑郁者。④肠蠕动抑制性便秘:如长期应用泻剂等药物抑制肠蠕动。•2．阻塞型便秘(outletobstructiveconstipation,OOC):又称直肠型便秘):，是由于肛门直肠附近的组织器官生理性改变导致排便困难。①弛缓性(直肠无力性)便秘:是指直肠及盆底生理机能退行性改变引起的出口阻塞性便秘。包括直肠前突、直肠内脱垂(内套叠)、会阴下降综合征等。②失弛缓性(盆底肌功能不良性)便秘:是由于盆底肌痉挛性功能亢进导致的出口阻塞性便秘。包括耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失迟缓症、外括约肌失调综合征等。③直肠外梗阻性便秘:是直肠毗邻组织器官压迫或阻塞直肠所致的直肠功能性便秘。包括子宫后倾位、盆底疝等。•3．混合型便秘:具备上述两种便秘类型特点，需要强调的是,以上各类型经常不是单独存在,而可能是多种症状并存或重叠。（三）慢性便秘的严重程度分级•轻度：症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药•重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或药物治疗无效。•中度：介于轻度和重度之间。•完整的慢性便秘诊断应该包括病因、便秘类型、病变程度。这对于临床治疗和预后观察有指导意义。慢性便秘的治疗•慢性便秘的治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型采取综合治疗，争取恢复正常排便习惯和排便生理（一）一般治疗•加强排便生理教育，使患者对正常排便加深了解可以免除不必要的担忧或紧张，建立良好的排便习惯和姿势如规律排便、有便意时尽可能及时排便、尽量保持蹲位大便等。鼓励多运动，培养合理的膳食习惯（增加纤维素、水分摄入）如增加水果、蔬菜、粗粮摄入等。（二）药物治疗•1．膨松剂包括麦麸、欧车前、植物胶、甲基纤维素衍生物等作为非淀粉多糖补充纤维素摄入。膨松剂在治疗慢性便秘中作用有限，应视为长期治疗措施而不适合用于快速缓解短期便秘。应鼓励患者尽可能通过膳食摄入足够纤维素。•2．聚乙二醇（polyethyleneglycol，PEG）PEG是一个惰性二聚体，分子量在3000-4000之间，商品名福松，10g-20g，每日一次，在肠道内不吸收，利用其渗透压对抗肠壁对水分吸收起到软化大便、增加粪便量而通便。PEG治疗慢性便秘的随机对照试验显示PEG对增加排便次数和改善粪便性状疗效确切。在一项对比乳果糖的临床试验中PEG在增加排便次数、减轻排便用力、总有效率等方面显著优于后者，且PEG引起腹胀的不良反应明显低于乳果糖。•3．不吸收糖类和多元醇乳果糖（商品名杜秘克）和乳糖醇是人工合成双糖，在小肠内不被吸收，在大肠内被细菌酵解成脂肪酸、氢、二氧化碳而降低粪便pH值，大剂量服用时未降解的双糖在结肠内起到渗透性通便剂作用。乳果糖起效比较慢（一般需2-3天），部分患者开始有效后来继续应用则失效，这可能与结肠内菌群改变有关。一些患者不能耐受乳果糖甜味，有些则出现明显腹胀或不适，杜秘克用法：15-30ml/日。乳糖醇与乳果糖效果相似，但仅轻微甜味并且不影响血糖，比较适于糖尿病合并便秘患者使用。山梨醇和甘露醇是六元醇的异构体，也是通过高渗透压起到渗透性通便作用，通便效果与乳果糖相似。•4．蒽醌类药物蒽醌类通便剂包括番泻叶、芦荟、美鼠李皮、欧鼠李皮等，这些药物成分为无活性糖甙，在小肠内不被吸收，大肠内通过细菌糖甙酶水解产生活性物刺激结肠蠕动和分泌。这类药物在治疗剂量内使用有很好的软化大便、通便作用，起效迅速尤其适合于任何原因引起的短期便秘的治疗，长期应用对肠道结构和功能无不良影响但可引起单个结肠上皮细胞凋亡形成脂褐质，有时内镜下可见假黑变病。对于慢性便秘，多数专家建议每周两次治疗方案而对不定期每日治疗持慎重态度。•5．二苯甲烷类药物二苯甲烷类包括酚酞、比沙可定、匹可硫酸钠等。酚酞最好避免使用因为它通过肝肠循环吸收后容易引起皮疹。比沙可定和匹可硫酸钠水解后活性代谢产物相同，但前者水解部位在小肠故对小肠和大肠均有效果，后者通过大肠内细菌水解因此作用仅限于大肠。这类药物作用机制与蒽醌类相似，能刺激结肠分泌和推进性蠕动。比沙可定也可引起结肠上皮细胞凋亡但不引起色素沉着，长期应用尚未发现明显不良反应，用法：5-10mg，每天一次。•6．促动力药物西沙比利或莫沙比利均属于5-HT4受体激动剂能够有效促进胆碱能和非肾上腺素能、非胆碱能神经递质传递，增加全消化道传输速率，临床试验表明可以增加排便次数、缩短全消化道传输时间、改善直肠对扩张的敏感性、增加便意频度等。•7．灌肠和栓剂通过肛门插管盐水灌肠或冲洗对直肠粘膜无损伤，清水灌肠对便秘也有效，但是大量清水保留灌肠时应该警惕水中毒的发生。甘油栓剂是临床经常使用并有效的通便药，比沙可定也有制成栓剂或灌肠剂使用，但是对直肠上皮细胞有损伤，因此不宜作为常规使用。灌肠剂和栓剂如果渗漏到粘膜下层可能对直肠粘膜造成严重损伤，直肠前壁粘膜尤其易受损伤，插管时应注意插管方向朝后、动作应轻柔避免损伤直肠粘膜。•8．不吸收盐类镁和硫酸盐在胃肠道吸收极少而作为渗透性通便剂，常用制剂包括氢氧化镁、硫酸镁、硫酸钠等，对于轻度便秘患者氢氧化镁是一个安全有效的通便剂，硫酸镁由于致泻作用太强并有腹胀感而较少作为通便剂使用。刺激性泻剂长期使用有一定的副作用。老年便秘患者直肠内多存留大量粪便，可适当应用开塞露栓剂或肥皂水灌肠软化粪便。•硫酸镁（Magnesiumsulfate）含有不被吸收的阳离子和阴离子，由于渗透压的作用可使肠腔内保留足够量的水分并能刺激肠蠕动，常用33%浓度口服，但需注意镁离子能被吸收，在肾功能不全的便秘患者宜慎用。比沙可啶（Bisacodyl，便塞停）可通过与肠粘膜直接接触刺激其感觉神经末梢引起肠反射性蠕动增强而导致排便。可用5～10mg/d口服，服药时不得咀嚼或压碎，服药前后