神经根型颈椎病 的诊断

神经根型颈椎病的诊断岳池县中医院康复科郑小锋概述神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段颈神经根而出现根性压迫或刺激的相应症状和体征。其中退行性改变的病理特征主要为颈椎间盘退变突出、相应节段椎体后缘骨赘形成或钩椎关节骨质增生等。其发病多为单侧，但亦可为双侧，多见于40～60岁人群，起病缓慢，以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。（神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识）项痹病(神经根型颈椎病)是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。（中医临床路径项痹病诊疗方案）从解剖入手认识神经根型颈椎病骨性解剖------各颈椎骨软性解剖------各肌肉韧带关节囊椎间盘血管解剖------椎动脉神经解剖------神经根、神经干、神经丛颈椎共有7块，第1、第2和第7颈椎因形状有所差异，称为特殊颈椎；其余4块颈椎形态基本相似，称为普通颈椎。与神经根有关的骨连接椎间盘：即椎间纤维软骨盘，是椎体之间的主要连接方式。从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成，纤维环前部厚，后部较薄，其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球样体。不论外力从上下来，还是从左右来，它的体积均不变，压力则平均地分配到各个方面。第一颈椎与第二颈椎之间为寰枢关节，无椎间盘。是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间的结构，颈部共有6个椎间盘。颈椎的椎间关节：包括普通颈椎的关节突关节、钩椎关节、寰枢关节。由上下关节突构成，可做微量运动。关节突关节：上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成；关节面较平，向上倾斜45度；关节囊附着于关节软骨边缘，较为松弛，易发半脱位构成椎间孔的后壁；下颈段关节突承受压力较大，增生机会较高。钩椎关节：在下6个颈椎之间，共5对，由椎体上面两侧缘的钩状突与上位椎体下面两侧缘的凹陷构成；关节的周缘有滑膜囊包绕；此关节病变可引起椎间孔狭窄，压迫脊神经，导致颈椎病的症状。关节突关节钩椎关节颈椎围成的重要通道横突孔椎间孔椎管颈椎通道重要的内容物横突孔：椎动脉、交感神经椎间孔：神经根椎管：脊髓、脊髓被膜、脊神经根椎间孔：上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的轻度相对运动。椎管：椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。椎管壁的构成椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。颈神经颈部脊神经共8对第1~4对脊神经后支与头痛关系密切第一颈神经无内侧支和外侧支之分。近年来的研究发现，颈1脊神经在寰椎后弓上方发出颈1脊神经的后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，含有丰富的感觉神经纤维,与颈源性头痛的关系是非常密切的。原来一直认为颈1脊神经为运动神经，不含有感觉神经纤维。颈1～3脊神经离开椎管后大部分走行在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩等均会影响神经功能，引发颈源性头痛。交感型颈椎病几乎无例外的都有头痛，并伴有心悸或心动徐缓、多汗或汗闭等。患者经脊神经根阻滞效果不明显，而星状神经节阻滞可有显效。第2~4脊神经前支组成颈丛。第5~8、胸1脊神经前支组成臂丛,分布于上肢。颈从组成：C1-4前支位置：胸锁乳突肌深面分支：皮支→颈部皮肤枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经肌支→颈部肌肉、膈肌臂从组成：C5~8和T1前支位置：斜角肌间隙肌皮神经（外侧束）：穿喙肱肌→肱二头肌，肱肌等，延续为前臂外侧皮神经。腋神经：穿过“四边孔”支配三角肌,小圆肌，损伤时产生“方形肩”。正中神经：前臂前面肌群（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外）穿腕管—鱼际肌（拇收肌除外）、ⅠⅡ蚓状肌，支配掌心、桡侧31/2指掌面皮肤等。尺神经：前臂肌（尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半）深支：拇收肌、小鱼际肌、全部骨间肌、ⅢⅣ蚓状肌，浅支、手背支：手尺侧半皮肤。桡神经（后束）——桡神经沟支配：臂部分支：臂、前臂后面皮肤，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌。前臂终支：深支：前臂后群肌浅支：手背桡侧半皮肤。诊断(一)症状：1．特征性症状为单侧或双侧沿神经根支配区的上肢麻木和(或)放射痛。2．颈部疼痛和发僵常为最早出现的症状，还可伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛，颈部活动、咳嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。3．颈部活动时可有弹响感。4．上肢自觉沉重，无力，有时持物坠落。5．可有血管运动神经的症状(如手部肿胀感)，晚期可有肌萎缩及肌束颤动。(二)体征1．受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、肌肉压痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭无明显效果。2．颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、患侧背部的肌肉可有压痛，椎间孔部可有压痛并可使上肢疼痛加重。3．臂丛牵拉试验：一手扶持颈部做对抗，另一手将患肢外展，反向牵拉，若有患侧上肢放射痛或麻木者为阳性。4．压颈试验／椎间孑L挤压试验：患者头略后仰或偏向患侧，用手向下压迫头部，患侧上肢出现放射痛者为阳性。5．颈部牵拉试验：上牵头颅，颈及臂痛有缓解者为阳性。6．头部叩击试验：一手平置于患者头部，另一手轻叩击手背。颈部不适、疼痛或上肢(一侧或两侧)痛、酸麻者为阳性。7．定位神经根受压迫(在椎间孑L区域为主)所导致神经损害的症状和体征(表1)。颈神经根损害的症状和体征(三)辅助检查1．x线：病变节段椎间隙变窄，椎体上、下缘及钩椎关节部骨质增生或形成骨赘；侧位片可见颈椎序列改变；过伸、过屈侧位片可有颈椎不稳定；双斜位片可见颈椎椎间孔骨质增生或变窄。2．MRI：病变节段椎间盘退变突出，后纵韧带、黄韧带增厚，椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成，一侧或双侧神经根及部分硬膜囊受压，可伴有脊髓局部高信号改变。3．CT：可以显示病变节段椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成以及是否存在后纵韧带骨化情况。4．肌电图(EMG)：对于MRI提示多节段病变患者，有助于明确责任神经节段；并有助于与其他神经病变相鉴别。诊断要点1．存在定位性神经根性压迫表现，典型的根性症状和体征，且范围与颈脊神经根所支配的区域一致。2．臂丛牵拉试验或压颈试验阳性。3．x线及CT检查提示由于颈椎退行性改变而形成神经根周围的骨质增生或骨赘，或椎间孑L狭窄表现；MRI检查提示神经根受压。4．除外肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎骨实质性病变(如TB、肿瘤等)等以上肢疼痛为主的疾患。需要说明和强调的是，神经根型颈椎病的诊断需要临床症状、体征和辅助检查结果相互符合才能成立；颈痛伴或不伴双上肢根性症状时，应考虑是否存在C。神经根型颈椎病的可能。鉴别诊断其他类型的颈椎病1．颈型颈椎病：枕部及颈肩部疼痛，头颈活动受限，颈肌紧张，多无上肢症状；X线检查可见颈椎序列改变及退行性变。2．脊髓型颈椎病：上肢无力、不灵活，下肢无力、步态不稳，严重者伴有大小便功能障碍，四肢腱反射亢进，肌张力增高，病理征阳性，MRI检查提示有明显的颈椎退行性脊髓压迫。3．交感型颈椎病：颈性眩晕并与体位改变相关，同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种症状；x线检查可见颈椎椎间不稳表现。具有颈部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木等表现的疾患1．颈肩部肌筋膜炎、肩周围炎：为慢性劳损性疾病，与长时间的不良姿势和年龄有关；表现为非特异性的肩臂部疼痛，可通过细致的体格检查、根性的疼痛及感觉异常鉴别。2．胸廓出口综合征：由于颈丛神经根受到颈肋、束带、前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫神经根所致，下颈椎处的血管杂音和x线显示颈肋有助于诊断本病。3．进行性肌萎缩：具有进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经元疾病，且具一定的遗传性；肌肉萎缩多自手的小肌肉开始，腱反射消失，可伴诱发性背部“肌肉震颤”表现，但无感觉障碍；胸锁乳突肌肌电图有助诊断。4．尺神经炎：表现为无名指、小指麻木和手内在肌萎缩，可有肘部外伤病史；肘部神经沟处压痛，尺管Tinel征阳性，有时可触摸到索状变性的尺神经，且无前臂麻木。5．肱骨外上髁炎：又称“网球肘”，肘部外上方局部疼痛，用力时加重；多有肘部反复屈伸、旋转用力劳损史，肱骨外上髁处压痛阳性，Mills征阳性。6．腕管综合征：由腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压引起；以桡侧3—4个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现；腕管Tinel征阳性，Phalen征阳性。7．心绞痛：可有肩背部剧烈疼痛，常伴心前区疼痛及胸闷气短表现，而心电图有明显改变，服用硝酸甘油类药物可以缓解症状。颈椎骨实质性病变1．颈椎结核：既往不明原因发热、盗汗、乏力病史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性疼痛明显，影像学检查可见椎间破坏为主要表现，可形成后凸畸形或颈椎病变节段序列差。2．颈椎肿瘤：颈部疼痛，呈持续性、渐进性加重表现，可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体骨质破坏，肿瘤组织可压迫入椎管内等。神经根型颈椎病根性痛发病机制根性痛的机制机械压迫因素生物化学因素疼痛产生因素机械压迫因素（一）颈椎退变：椎间盘退变；骨赘自关节突之间向关节前方及外侧生长，常常会压迫神经根；神经根可能受到来自前方的钩椎关节骨赘和来自后方的小关节骨赘的双重压迫；黄韧带逐渐失去弹性，在颈后伸时会突向椎管，压迫脊髓或神经根；颈椎髓核突出较少，多位于下颈椎，椎间盘向后内侧，中央旁侧突出会压迫脊髓，向后外侧，椎间孔内或外侧突出会压迫神经根。（二）脊神经根：典型神经根内的神经纤维呈平行排列，其间无致密结缔组织，因此对牵拉更敏感，另外，神经根无神经外膜保护，也更容易受到压力的损伤，正常的神经根局部解剖生理学对预防神经根受刺激和压力损伤很重要，通常情况下，椎间孔有充足的空间容纳血管神经束，而粘连会束缚神经根，降低结缔组织弹性，使静脉淤滞动脉受损，再加上直接压迫，这些均对神经根型颈椎病的发病有重要影响。机械压迫引起神经根和背根神经节的主要病理改变是神经内水肿和缺血，神经节的营养动脉走行于实质内，静脉位于其表面背根神经节受压会造成静脉淤滞，进而发生背根神经节内的筋膜室综合征和背根神经节缺血，尽管此时可能尚未发生营养动脉的阻塞。机械压迫因素：（一）颈椎退变：椎间盘退变；骨赘自关节突之间向关节前方及外侧生长，常常会压迫神经根；神经根可能受到来自前方的钩椎关节骨赘和来自后方的小关节骨赘的双重压迫；黄韧带逐渐失去弹性，在颈后伸时会突向椎管，压迫脊髓或神经根；颈椎髓核突出较少，多位于下颈椎，椎间盘向后内侧，中央旁侧突出会压迫脊髓，向后外侧，椎间孔内或外侧突出会压迫神经根。（二）脊神经根：典型神经根内的神经纤维呈平行排列，其间无致密结缔组织，因此对牵拉更敏感，另外，神经根无神经外膜保护，也更容易受到压力的损伤，正常的神经根局部解剖生理学对预防神经根受刺激和压力损伤很重要，通常情况下，椎间孔有充足的空间容纳血管神经束，而粘连会束缚神经根，降低结缔组织弹性，使静脉淤滞动脉受损，再加上直接压迫，这些均对神经根型颈椎病的发病有重要影响。机械压迫引起神经根和背根神经节的主要病理改变是神经内水肿和缺血，神经节的营养动脉走行于实质内，静脉位于其表面背根神经节受压会造成静脉淤滞，进而发生背根神经节内