神经源性膀胱评估与处理1

神经源性膀胱的评估和处理江苏省人民医院康复医学科金娟机制评估排尿、安全容量处理药物、手术、饮水计划、间歇性清洁导尿、盆底肌训练并发症预防神经源膀胱由于神经因素导致的膀胱功能障碍中枢和外周神经损伤上运动神经元综合症下运动神经损伤表现尿失禁尿潴留尿失禁+潴留膀胱和尿道的主要功能1.以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液2.规律地排出尿液储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。常见的病因脊髓损伤:创伤性、非创伤性脑外伤脑卒中脑肿瘤多发性硬化症老龄：张力性尿失禁产后：张力性尿失禁、、、、、膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌大脑皮层排尿中枢释放抑制信号在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用大脑皮质额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。传递通路丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。传导通路基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神经系统。小脑维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；配合脑桥抑制逼尿肌收缩；协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。脑桥排尿中枢协调逼尿肌及括约肌收缩易受情绪影响中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。脑桥及其以上的神经通路损伤自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟排尿的能力减弱；排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为逼尿肌亢进；传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。脊髓低级中枢支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性膀胱的神经支配示意图T11-L2交感S2-4副交感阴神经受体受体分布α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩脊髓损伤后受体变化平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高受体分布和密度变化β受体减少，α受体增加，使膀胱顺应性降低中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢中枢性排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空躯体储尿反射快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏)时被启动，它激活横纹尿道括约肌排尿反射逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系•逼尿肌（储水球囊）•括约肌（水龙头）尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。内括约肌内括约肌-储尿时塌陷-关闭内括约肌-排尿过程变圆-开放外括约肌内环外环贮尿•膀胱内低压力•括约肌关闭排尿•随意启动•逼尿肌收缩•括约肌开放•协同能力正常的膀胱功能贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次的膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈排尿循环排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁神经源性膀胱分类根据临床表现和流动力学特点分类尿失禁尿潴留潴留与失禁混合Madersbacher分类方法尿失禁由膀胱引起逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引起膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等尿潴留由膀胱引起神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加;逼尿肌正常(但有认知、运动等问题）由出口引起机械性因素；内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻潴留与失禁混合逼尿肌-括约肌失协调引起逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）Madersbacher分类那么神经源性膀胱的护理有哪些呢….我想…..???评定询问病史1排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、α受体阻滞药等3有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失4饮水和排尿习惯体格检查注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等会阴部检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等实验室检查血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等器械检查尿流动力学简易膀胱容量测定残余尿测定简易膀胱容量测定测残余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗膀胱容积及排尿用物设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至35~37℃。操作方法患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。插入导尿管测定残余尿量。接通所有测定装置，以500ml/20-30分钟的速度滴入生理盐水。观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。终末处理床号:姓名:年龄:住院号:诊断:主要功能障碍:尿常规:P(cmH2O)0V(ml)操作者：日期：临床印象描述：初始血压：mmHg结束时血压：mmHgcmH2O不能控制或漏尿：mlcmH2O充盈感：mlcmH2O尿意感：ml膀胱容量测定1020304050607050100150200250300350400450500记录内容初始血压的记录3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉感觉变化时的压力和容量的记录漏尿时的压力、容量、血压放尿时的记录注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。可能引起的并发症：发热、出血、感染签知情同意书安全容量是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常残余尿测定排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性≯50ml，男性≯20ml.残余尿＞100ml，需用导尿等方法辅助排出。常用方法导管法和B超法处理的策略和流程早期处理恢复期处理脊髓损伤后第一关注膀胱的压力:充盈时的、排空时的膀胱的规律性第一天就介入没有感染+没有漏尿≠安全排空和储尿同等重要SCI休克期膀胱有压力，但压力不高首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染。饮水量2L/日~2.5L/日2~4周后间导保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管留置导尿的缺点感染和并发症增加膀胱容量减少精神压力和经济负担增加恢复期处理拔除导尿管评估逼尿肌和括约肌功能膀胱再训练间歇性导尿根据膀胱功能障碍表现的处理策略尿失禁膀胱原因膀胱再训练定时排尿集尿装置外部集尿器（尿垫、阴茎套）导尿间歇（清洁）导尿或留置导尿，并联合用药降低膀胱内压药物抗胆碱能药物、肾上腺素能激动药、肉毒素注射手术治疗膀胱扩容术尿失禁出口障碍膀胱再训练定时排尿、盆底肌训练、生物反馈集尿装置外部集尿器（尿垫、阴茎套）导尿留置导尿药物α受体激动药、丙咪嗪手术尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌尿潴留膀胱原因膀胱再训练定时排尿、反射性排尿训练、Valsalva屏气法、、Crede手法导尿间歇(清洁）导尿或留置导尿药物胆碱能激动药（氨基甲酰甲基胆碱）手术神经刺激疗法、括约肌训练尿潴留出口障碍膀胱再训练肛门牵张排尿导尿间歇(清洁）导尿或留置导尿药物α受体阻滞药、口服骨骼肌松弛药等手术括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手术、阴部神经切除、气囊扩张术等储尿和排尿均障碍导尿解除逼尿肌痉挛后若允许导尿管插入，可用间歇导尿的方式处理手术治疗耻骨上造瘘留置导尿，回肠行膀胱替代成形术神经源性膀胱常用护理技术间歇性导尿留置导尿膀胱再训练简易膀胱容量测定残余尿测定饮水计划间歇性导尿定义：将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除。分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿目的：1.使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。2.规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。3.使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。适应症神经系统功能障碍:SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留膀胱内梗阻致排尿不完全常用于下列检查:获取尿液检测标本；精确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测禁忌症不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。缺