糖皮质激素在呼吸科的应用

糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用北京大学第三医院呼吸科主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用31.抗炎2.抗过敏3.抗纤维化4.免疫抑制5.抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用药方法1.吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。2.口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。3.静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。吸入激素（ICS）的剂型气雾剂(pMDI):①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂；④环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。不良反应：①可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁患儿生长发育。注意事项：①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；②选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；③使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；④教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病激素治疗的临床应用1.支气管哮喘2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）3.特发性间质性肺炎（IIP）4.肉芽肿性疾病（结节病等）5.理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）6.肺嗜酸细胞增多症（ABPA等）7.结缔组织病相关肺损伤：类风湿，皮肌炎、肺血管炎等8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.肺孢子菌肺炎（PCP）10.病毒性肺炎11.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型哮喘的激素治疗-口服给药适应症：①中、重度哮喘急性发作；②重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40－50mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。维持剂量：泼尼松≤10mg/d。哮喘的激素治疗-静脉给药适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素剂量及方法：①中度或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素(24h中0.5-1mg/kg强的松龙)或静滴甲强龙。(总量80-160mg/d)②氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴。开始24小时内每8小时1次（400～600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。(??)③地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。停用全身激素：①无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(3～5天)内停药改吸入激素；②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。治疗级别123452015GINA哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂或低剂量ICS选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS+噻托溴铵+噻托溴铵低剂量茶碱低剂量ICS＋白三烯调节剂高剂量ICS+白三烯调节剂+口服糖皮质激素（低剂量）低剂量ICS＋缓释茶碱或+缓释茶碱维持治疗原则首选COPD诊断、管理和预防的全球策略稳定期COPD的管理：药物治疗ICS+LABA或LAMAICS+LABA或/和LAMASAMAprn或SABAprnLABA或LAMACDABGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1≥210mMRC0-1CAT10mMRC≥2CAT≥10每年急性加重发生次数2014GOLD急性加重期处理•推荐使用泼尼松30~40mg/d，10~14天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据），尽管没有充足的数据得出确切的结论关于最佳的激素治疗AECOPD持续时间。•单独雾化布地奈德可替代口服激素。•雾化镁剂（硫酸镁等）作为沙丁胺醇的辅助来治疗AECOPD对于FEV1改善是无效的。主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型弥漫性肺实质性疾病DPLD病因已知的如药物性,结缔组织病相关特发性间质性肺炎（IIPs）其他特发性肺纤维化（IPF）其他类型脱屑性间质性肺炎(DIP)急性间质性肺炎(AIP)非特异性间质性肺炎(NSIP)呼吸性细支气管炎性间质性肺病(RB-ILD)隐源性机化性肺炎(COP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)结节病(2002年ATS/ERS国际多学科共识)特发性间质性肺炎激素治疗适应症：NSIP、DIP及COP；LIP剂量：泼尼松0.5mg-1.0mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。AIP及IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙500～1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4～8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。肉芽肿疾病-结节病激素治疗适应症：①危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；②症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。方法：初始泼尼松30-40mg／d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙），重者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗1～3个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mg／d。疗程：一般应维持至少1年。外源性过敏性肺泡炎(EAA或HP)激素治疗适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型：泼尼松30～60mg／d或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：泼尼松30～60mg／d。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为15～30mg／d，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。放射性肺炎激素治疗治疗首选激素：①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l0～15mg／d，总疗程3～6周；②重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后减至2mg/kg/d。激素辅助治疗：1、诱导期：①泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；②病情重者甲泼尼龙1g×3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。其他呼吸系统疾病◆变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）激素治疗◆肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗◆粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎21ABPA的临床分期I期：急性期急性哮喘症状血清IgE升高（1000IU/ml）外周血嗜酸粒细胞升高（口服激素病人可无）胸片X线检查显示游走性浸润影（口服激素病人可无）烟曲霉特异性IgE、IgG、皮肤试验、沉淀素阳性激素/抗真菌治疗有效II期：消退期症状消失肺部浸润影消失嗜酸粒细胞增多和曲霉特异性血液异常指标改善FishmanAP.Fishman’spulmonarydiseasesanddisorders.Ed.4th,McGraw-Hill,NewYork,2008.ABPA的临床分期III期：加重/复发临床症状复发/恶化肺部浸润影复发IgE水平升高IV期：激素依赖性哮喘顽固性激素依赖性哮喘血清IgE升高持续曲霉菌特异性血液异常指标持续升高V期：纤维化性肺病顽固性激素依赖性哮喘纤维化性肺病（不可逆性阻塞和限制性障碍伴弥漫功能异常）慢性支气管扩张症状（咯痰、反复感染）FishmanAP.Fishman’spulmonarydiseasesanddisorders.Ed.4th,McGraw-Hill,NewYork,2008.ABPA的治疗ABPA的治疗目标控制症状、预防加重、保持正常肺功能糖皮质激素（口服）是治疗的基础药物I期或III期病例，泼尼松0.5mg-1mg/kg/d,2wk；然后0.5mg/kg,隔日1次，6-8周；随后逐步减量，每2周减少5mg-10mg，3个月。总疗程根据疾病分期和严重度有的可能需要长期低剂量维持（7.5mg/d）FishmanAP.Fishman’spulmonarydiseasesanddisorders.Ed.4th,McGraw-Hill,NewYork,2008.肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗适应症：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者血氧分压＜7OmmHg或BALF中性粒细胞＞10%。首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程：2-3周。辅助治疗：①泼尼松：40mg，1次／12h×5天；泼尼松40mg，1次／d×5天；泼尼松2Omg，1次／d×11天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75％；②棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎原则：(1)需在抗结核治疗前提下使用激素；(2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；(4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；适应症：(1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性)；(2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；(3)结核性脑膜炎。剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。主要内容123糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用糖皮质激素在间质性肺病中的应用4糖皮质激素作用机制及剂型nothingiswrongwithusingcorticosteroidsfortreatingH1N1-relatedseverepneumonia.AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1125-6.皮质激素用于重症H1N1肺炎不推荐皮质激素用于H1N1导致急性肺损伤的治疗AMJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1200-6AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1207-14.AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1127-8SteroidswereindependentlyassociatedwithhighermortalityEstimatedprobabilityofdevelopingcriticalillnessafterpandemic(H1N1)infectionbyparenteralglucocorticoiduse:Shenyang,China,October–November2009.HanKetal.ClinInfectDis.2011;53:326-333Earlyuseofsteroidisassociat