糖皮质激素在神经科临床上的应用

糖皮质激素概述及其在神经科临床上的应用华山医院神内科赵重波糖皮质激素的分泌特点•正常人体每日皮质醇的分泌量约20mg/天•糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，每日上午8－10时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12时为低潮•糖皮质激素的分泌受ACTH调节激素对人体代谢的影响•糖代谢–促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原–减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程–减少机体组织对葡萄糖的利用•蛋白质代谢–增加多种组织蛋白质代谢，造成负氮平衡–大剂量激素抑制蛋白质合成•脂质代谢–短期无明显影响–大剂量长期使用可促使脂质重新分布激素对人体代谢的影响•核酸代谢–激素对各种代谢的影响均是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的•水和电解质代谢–保钠排钾，但作用较弱–增加肾小球滤过冷率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收–肠中钙吸收减少，尿中钙丢失增加激素对人体代谢的影响•继发性代偿性甲状腺机能减退•骨基质破坏以及矿物质的可利用表面面积减少•成骨细胞活性受抑制以致骨合成减少•生长激素的合成减少糖皮质激素的抗炎作用•通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，导致水肿消退以及组织中各种活性物质释放减少•减少巨嗜细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘连，因而抑制了诱导细胞分裂的趋化因子的产生•干扰抗原被巨嗜细胞的吞噬及其在细胞内的转化•通过脂皮质蛋白并通过抑制磷脂酶A2的作用而阻断花生四烯酸的产生，导致前列腺素和白三烯减少糖皮质激素的抗炎作用•阻断受伤和炎症组织所释放的一种肽----缓激肽（强力血管扩张剂）的活化•对组织纤溶酶原激活物、胶原酶以及弹性蛋白酶有抑制作用，它们在结痂过程中起重要作用糖皮质激素的免疫抑制作用•诱导淋巴细胞DNA降解•对淋巴细胞物质代谢的影响，抑制淋巴细胞中DNA、RNA和蛋白质的生物合成•诱导淋巴细胞的凋亡•抑制核转录因子的活性糖皮质激素常用激素的特性比较激素抗炎作用相当剂量潴水钠药理半衰期强的松3.551＋12－36h甲强龙54012－36h地塞米松300.75036－54h糖皮质激素的抗休克作用•扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏•抑制抗炎因子的产生，改善休克状态•稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成•提高机体对细菌内毒素的耐受力，对外毒素无防御作用糖皮质激素对血液系统的影响•淋巴细胞：20mg强的松可引起严重淋巴细胞减少，4－6小时后达到最大效应，24小时后可逆转。T细胞比B细胞反应强，重要影响TH细胞而非NK细胞•单核细胞：与淋巴细胞相似，主要由细胞在体内重新分配引起，此外，激素对单核细胞及其后代的功能有干扰作用，其吞噬和杀菌能力受限•嗜酸和嗜碱细胞：小剂量激素就可引起这两种细胞计数大比例下降，其影响持续约72小时，但细胞活性基本不受影响糖皮质激素对血液系统的影响•中性粒细胞：诱发白细胞增多–骨髓储备的释放–中性粒细胞在血管中着边的减少–向组织移动减少，移动减少并不一定影响粒细胞的功能糖皮质激素对中枢神经系统的影响•减少脑中－氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性•降低大脑的电兴奋阈值，促使癫痫发作•抑制体温调定中枢对致热源的反应糖皮质激素疗法指南•少于10天的皮质激素治疗可以突然停止，或在3或4天过程中停止•如有可能，糖皮质激素的处方应开单一剂量并在上午8时用药•长期激素治疗病例需逐步停药，每10天减少剂量的10％•在长期治疗中最好隔天给药•随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄糖水平•在长期治疗中可以通过给予维生素D、钙等防止骨质疏松糖皮质激素在神经科疾病中的应用•重症肌无力•多发性肌炎•Lambert-Eaton综合征•多发性硬化•急性视神经炎•格林－巴利综合征•CIDP•Duchenne型肌营养不良症•良性颅内高压•颞动脉炎糖皮质激素在神经科疾病中的应用•神经系统血管炎–结节性多动脉炎–Wegner’s肉芽肿病–白塞氏病–无脉病–孤立性中枢神经系统血管炎–CTD伴发神经系统血管炎重症肌无力•递增法20mgQd—40mgQod—60-80mgQod—100mgQod•递减法甲强龙500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv—强的松100mgQd—100mgQod—80mgQod•病情稳定后每月可减量20mg直到60mgqod，然后每月减去10mg直到20mgqod,再每隔3个月减去5mg直到最小维持量10mgqod，若病情有反复，恢复剂量同前。减量时间超过1年多发性肌炎•同重症肌无力治疗递减法甲强龙500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv—强的松100mgQd—100mgQod—80mgQod•减量同重症肌无力Lambert-Eaton综合征•同重症肌无力治疗递增法20mgQd—40mgQod—60-80mgQod多发性硬化•英国及大部分欧洲建议方案–静滴甲强龙1.0g/dayx3次或0.5g/dayx5次–口服强的松龙60mg/day，3周内逐步递减，–方法：60mg,45mg,30mg,15mg,5mg,每个剂量5天急性视神经炎•同多发性硬化治疗方案格林－巴利综合征•使用与否争议很大，国外多个多中心双盲随机临床试验均否认短期大剂量激素对本病有益•92年版西氏内科学已明确规定：不用糖皮质激素！•国内一部分学者仍主张使用激素，但也都承认对病程的缩短帮助不大，仅能控制临床症状•用法：甲强龙500mgivgtt×5d（或地塞米松10mg），减半量，再用5天，改为强的松30mgqd，每周减量，疗程1－2月。CIDP•激素曾被用作主要治疗，但在某些病人中由于会产生依赖性，已退至二线治疗，让位于丙球和血浆置换等治疗或作为辅助治疗•常用方案同重症肌无力治疗递减法•有的病人在治疗1－2月内可能无效，但继续使用后可能会有效Duchenne型肌营养不良症•在罗彻斯特大学，给病人进行每天的强的松治疗已经维持十多年•目标剂量是0.75mg/kg/d，如果出现副作用，主要是体重增加，剂量则减少到0.5mg/kg/d甚至0.25mg/kg/d•AmericanJournalofPhysicalMedicineandRehabilitation,2000;79(5):455-58）曾发表题为“长期使用强的松对杜兴型肌营养不良症的保护作用”文章良性颅内高压•强的松以40-60mg/天治疗开始，然后缓慢减药以致停药•关于治疗的持续时间和剂量，没有一致意见，但根据经验，不推荐长期治疗颞动脉炎•常用强的松50-75mg/天治疗，可在数天或数小时内缓解头痛和预防失明发作•症状控制后需在数月内逐步递减强的松以致停药•隔天给予强的松的疗法对于此症常归于失败神经系统血管炎•同重症肌无力治疗递减法甲强龙500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv—强的松100mgQd—100mgQod—80mgQod糖皮质激素的不良反应•长期大剂量应用引起的反应–继发性肾上腺皮质功能亢进–诱发或加重感染–消化系统并发症–心血管系统并发症–骨质疏松•停药反应–医源性肾上腺皮质功能不全–反跳现象糖皮质激素的禁忌症•当适应症和禁忌症并存时应全面分析，权衡利弊•禁忌症：–严重精神病和癫痫–活动性消化性溃疡–创伤修复期–肾上腺皮质机能亢进–糖尿病、高血压、孕妇–抗菌药不能控制的感染糖皮质激素的注意事项•与强心甙和利尿药合用注意补钾•儿童和绝经期妇女应用糖皮质激素易致骨质疏松和自发性骨折，需补钙和蛋白质•激素可升高血糖，因而降低口服降血糖药和胰岛素的作用•激素可致水钠潴留，使血压升高停用糖皮质激素指征•维持量已减至正常基础需要量，如强的松5-7.5mg，经长期观察，病情已稳定不再活动者•因治疗效果差，不宜用激素，应改药者•因严重副作用或并发症，难以续用者谢谢