糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展(GIO

糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）诊治进展目录•GIOP的基本概念•GIOP的流行病学研究进展•GIOP的发生机制•各国GIOP防治指南介绍•钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位骨质疏松症的概念骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折骨质疏松症的分类原发性：Ⅰ型、Ⅱ型、特发性继发性：由疾病、药物等原因所致GIOP的发病率位居第三，是最常见的继发性骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)1932年，美国神经外科医生HarveyCushing首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折1954年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响1.CushingH.BullJohnsHopkinsHosp1932,50:137–95.2.CurtisPH,etal.JAMA1954,156:467–9.3.HansenLB,etal.AmJHealth-SystPharm.2004,61:2637-56.与原发性骨质疏松类似：症状：多数症状隐匿，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折体征：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形GIOP的临床表现中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.有长期使用糖皮质激素的病史符合骨质疏松症诊断标准有过脆性骨折骨密度符合骨质疏松GIOP的诊断标准中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.T值正常≥-1骨量减少-1～-2.5骨质疏松≤-2.5严重骨质疏松≤-2.5和至少一处骨折目录GIOP的基本概念GIOP的流行病学研究进展GIOP的发生机制各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位糖皮质激素在各种疾病中的应用(美国)美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病RA：类风湿性关节炎IBD：炎性肠病SLE：系统性红斑狼疮MS：多发性硬化病25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD哮喘RA风湿性多肌痛IBD器官移植关节炎结缔组织病SLE结节病MS患者比例（%）vanStaaTP,etal.QJMed,2000,93:105-11.糖皮质激素在各种疾病中的应用(英国)英国全科医师研究数据库（GPRD）244235名口服糖皮质激素患者的应用适应症分析39.96.26.23.42.82.31.91.3051015202530354045患者比例（%）呼吸系统疾病皮肤及皮下疾病神经系统疾病肿瘤循环系统疾病骨骼肌肉及结缔组织疾病消化系统疾病创伤及中毒糖皮质激素的应用时间与疾病关系vanStaaTP,etal.QJMed,2000,93:105-11.关节疾病的患者接受长期、持续糖皮质激素治疗的可能性最高，COPD患者最低接受口服糖皮质激素治疗2年以上的患者比例分别为19.3%和6.1%关节病消化系统疾病神经系统疾病皮肤炎症COPD治疗时间(月)01020304050603691215182124应用率(%)糖皮质激素治疗出现骨量流失速率1.vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.2.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.3.BolingEB.ClinicalTherapeutics,2004.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率达到5-15%1,2长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%310mg/天10-20mg/天20mg/天腰椎BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)糖皮质激素应用的累积剂量与BMD下降具有强相关性（荟萃分析1）vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.腰椎占正常BMD百分比(%)R=-0.58P=0.00011009080700累积剂量102030405060糖皮质激素应用的累积剂量与BMD下降具有强相关性（荟萃分析2）vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.髋部累积剂量R=-0.55P=0.0020102030405060100908070占正常BMD百分比(%)英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群vanStaaTP,etal.Rheumatology,2000,39:1383-9.•口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20％左右；当日剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60％骨折危险与糖皮质激素日平均剂量关系非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮质激素治疗后骨折发生率月非椎骨骨折发生率(%)1年前糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率00.511.522.533.57.5mg/天2.5-7.5mg/天0-33-66-99-122.5mg/天糖皮质激素治疗后骨折发生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率•糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%，应用7.5mg/d剂量后6个月时升高达6倍以上，2.5-5mg/d组也明显升高AngeliA,etal.Bone,2006,39:253-9.长期应用GC的无症状性椎骨骨折发生率高•研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37％551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量≥1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女37.0214.520510152025303540≥1处≥2处无症状性椎骨骨折发生率(%)vanStaaTP,etal.ArthritisRheum.2003,48(11):3224-9.糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低•基线BMD是椎骨骨折的决定因素，但糖皮质激素应用者在任一BMD水平的骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者基线腰椎骨密度应用糖皮质激素未用糖皮质激素椎骨骨折发生率4035302520051015-4.5-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.5糖皮质激素引起骨折的预测因素vanStaaTP,etal.ArthritisRheum.2003,48(11):3224-9.111例接受糖皮质激素治疗1年的绝经后妇女的椎骨骨折预测因素分析†T值每降低1点的相对危险‡糖皮质激素每天增加10mg的相对危险椎骨骨折发生的预测因素分析：预测因素基线腰椎BMD糖皮质激素日剂量相对危险(95％CI)1.85(1.06-3.21)†1.62(1.11-2.36)‡GIOP糖皮质激素是广泛使用的一类药物开始用药的前6~12个月骨量丢失最迅速，一年的骨量丢失可达5%~15%。骨质丢失的程度与糖皮质激素使用量和时间有关糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低糖皮质激素对小梁骨的影响大于皮质骨，脊柱压缩性骨折相当普遍目录•GIOP的基本概念•GIOP的流行病学研究进展•GIOP的发生机制•各国GIOP防治指南介绍•钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位骨质疏松的发病机制骨吸收骨形成骨丢失糖皮质激素通过多种途径导致骨量丢失骨折风险增高目录•GIOP的基本概念•GIOP的流行病学研究进展•GIOP的发生机制•GIOP防治指南介绍•钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位一般防治措施GC用药原则：使用最低剂量、最低疗程、最佳给药方式，科学的生活方式：不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶合理的膳食营养合理的体育锻炼（负重锻炼）GC治疗开始2年中，应定期（每隔6个月）检查BMD并随访防治骨质疏松药物抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙、维生素DSERMSPTH及其衍生物降钙素雌激素GIOP防治指南（ACR2001年）开始GC治疗（pred≥5mg/d）并计划治疗≥3个月改变生活方式负重锻炼钙剂VitD制剂钙剂VitD制剂双膦酸盐长期GC治疗（pred≥5mg/d）改变生活方式负重锻炼HRT（激素缺乏或有指征者）BMD（腰椎/髋部）正常随访（每半至1年）双膦酸盐或降钙素日本骨和矿物质研究学会GIO诊治流程NawataH,etal.JBoneMinerMetab,2005,23:105-9.1YAM：年轻人（20-44岁）平均骨密度GC治疗≥3个月脆性骨折治疗期间发生骨折BMD占YAM1比例≥80％BMD占YAM比例＜80％激素剂量相当于Pred5mg/d激素剂量相当于Pred≥5mg/d一般措施＋随访3一般措施＋治疗NOYESGIOP防治指南（伦敦，2003年）一般治疗措施GC剂量7.5mg/天or骨折史or有高危因素NoYes检测腰椎和髋部BMDBMD-1.5BMD0to-1.5BMD0监测BMD1年BMD-1.5or骨量丢失腰椎4%or骨量丢失髋部7%暂时安全如果维持GC剂量，则每3-5年监测BMDNo诊断参照课本性功能绝经前给与雌二醇绝经后妇女给与HRT雄激素给与男性双磷酸盐降钙素1年监控腰椎和髋部BMD，生化检查也可视作一种的监控方案YesNoYes中国GIOP诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.•对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD•一般措施：–尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒•基础药物治疗：–钙剂和维生素D联合使用•药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗–骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素钙和维生素D：各国指南推荐的防治GIOP的基础药物•美国风湿病学学会《GIOP预防和治疗建议》1：–接受糖皮质激素治疗的患者均应补充钙和维生素D以恢复正常的钙平衡•中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《GIOP诊治指南》2：–单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丢失，应将钙剂和维生素D制剂联合使用1.AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum,2001,44:1496–1503.2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.GIOP的诊断率低（美国）基于美国健康管理组织（HMO）评估3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激