关节检查及关节痛鉴别诊断

关节检查于孟学教授北京协和医院风湿免疫科2关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值RA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎，关节镜下滑膜形态及病理、免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的意义。关节镜是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜，借助它可以直接观察滑膜、软骨与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为各种关节炎提供了病理依据。利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA及某些关节炎的治疗。因此它在滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其它手段不能代替的作用。主要适用：①诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊RA、OA或晶体性关节炎的患者）；②已诊断的炎性关节病的症状与临床表现不符合，治疗无效者；③临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性，或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者。3（1）正常滑膜髌上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。4（2）类风湿关节炎早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出物，称之为“纤维素”。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见“纤维素坏死物”的沉积。进入慢性期时，滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。特征性表现：内、外髁近滑膜缘软骨、甚至内、外侧半月板软骨部位有明显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。滑膜的典型病理改变：（1）淋巴滤泡形成，（2）类纤维蛋白变性，（3）炎性肉芽肿形成，这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG、IgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。5（3）骨性关节炎关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长，多呈树枝状或羽毛状，充血及炎性细胞浸润不明显，无纤维素样坏死物沉积及血管翳。关节软骨面光泽暗，有时有溃破，软骨脱落或呈剥脱状，甚至部分骨裸露，这种现象表现在股骨内踝及内侧胫骨平台处最为明显，外侧胫股关节一般发生较慢。髌骨、股骨髁髌面以及股骨内、外髁前下面边缘均可见有程度不同的骨赘。半月板可磨损或破裂。6（4）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状；2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形；3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。7（5）结核性关节炎早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。8（6）感染性关节炎肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。（7）色素绒毛结节性滑膜炎早期滑膜变化不明显，因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素，因此病变发展后，关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同，带有黄褐色，且绒毛明显增生，多呈棍棒状。9滑液（关节液）检查的临床意义1.滑液检查的步骤和项目：正常关节的滑液量极少，一般穿刺抽不出来，有的大关节（如膝关节）最多不超过4ml，足以遮盖住滑膜的多处皱褶。关节穿刺后抽出的关节液分成如下几份以进一步检查。①无菌管：做细菌培养用。②抗凝管：做血细胞计数及分类用。取0.1ml肝素钠（5000U/ml）溶于0.4ml蒸馏水中，混匀后每管放50μl，晃动管子以湿润，放烤箱中2小时，塞好保存于冰箱中备用。每管放入5ml关节液，相当于10μl肝素/ml关节液。③非抗凝管：用以观察颜色、清亮度、量、粘性、透明质酸定性试验（粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。10滑液分析包括常规检查特殊项目检查1.肉眼检查1.病原学检查a.颜色a.细菌、真菌、病毒及结核菌培养b.清亮度b.病原体抗原检查c.粘性2.补体测定d.自发凝集测定3.生化项目检查e.粘蛋白凝集试验a.糖浓度测定2.显微镜检查b.总蛋白定量a.白细胞计数c.脂肪测定b.细胞分类d.血清学检查，包括DNAc.湿涂片晶体检查、RF、ANA等112.各种风湿性疾病滑液特点非炎性类型颜色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌正常淡黄清亮0高好20025000神经病变性关节炎淡黄清亮0高好500025磷酸钙氟化物00损伤淡黄/血色清亮/云雾状0/+高好500025000骨关节病淡黄清亮0/+高好5000250/磷酸钙氟化物焦磷酸钙0012非细菌性，轻微炎症类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌系统性红斑狼疮淡黄轻微云雾状+/2+高/中好/可5000-10000250LE细胞0硬皮病淡黄轻微云雾状+/2+高/中好/可5000-10000250/磷酸钙氟化物0013非细菌性，明显炎症类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌风湿热黄云雾状+/2+低好/可10000-1200050-60000软骨钙化症（假痛风）黄/白/血性清亮/云雾状+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸钙单水磷酸钙00痛风黄/白/片状清亮/云雾状+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸钠00类风湿关节炎黄/灰/绿不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸钙氟化物胆固醇RA细胞014非细菌性，明显炎症类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌风湿热黄云雾状+/2+低好/可10000-1200050-60000软骨钙化症（假痛风）黄/白/血性清亮/云雾状+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸钙单水磷酸钙00痛风黄/白/片状清亮/云雾状+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸钠00类风湿关节炎黄/灰/绿不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸钙氟化物胆固醇RA细胞015细菌性类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌结核性关节炎黄不清亮2+/3+低差25000-5000050-600/磷酸钙氟化物0+化脓性滑膜炎灰/血性脓性4+低差80000-20000075-950/磷酸钙氟化物0+关节痛的鉴别诊断17病史全身性或是局限性问题?什么关节和什么结构受累？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度的快慢及严重性自限性：每次发作时间的长短游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。18（一）关节痛（1）起病特点与发展过程:RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态原发性OA：隐袭起病、缓慢进展痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰19（2）持续时间与演变：RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。20（3）痛的性质及与活动的关系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状减轻。原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。21（4）痛的部位：对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。222）单关节或少关节受累：痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节――少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75％以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。233）中轴脊柱受累的关节病：AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。24（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）”，“假性血栓性静脉炎”AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）痛风（gout）：单侧肩的腱炎PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见结核引起腱炎25（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状OA：一般无全身症状RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变SS：口干，眼干SSc：皮肤的水肿和硬化Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑PsA：特有的银屑样皮疹Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病26（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史RA：30－50岁的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多发于男性颞动脉炎、假性痛风：50岁以后痛风：35岁以上，95％为男性SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎遗传背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)27（二）晨僵对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短晨僵持续时间＝完全松快的时间－离开床的时间RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长OA：几分钟或几秒ReA：微乎其微