导管相关感染的判断标准

导管相关感染的判断标准导管（中心管路）相关性血流感染CLABSI经实验室证实的血流感染，且发生在（1）患者留置中心管路2天后且仍在留置期间；或（2）或者留置2天后且在拔管当天或1天后。感染事件时间：阳性血培养的采集时间1-61-71-81-9CLABSI留置留置留置血培养金葡菌留置是留置拔除血培养金葡菌是留置拔除血培养金葡菌是留置拔除血培养金葡菌不是患者从别的医院转过来，来的时候就已经留置导管，也无法追溯置管时间：把转入第一天作为留置导管的第一天中心管路的定义血管内输液装置，且（1）一端终止于或接近终止于心脏（2）或者位于以下大血管中主动脉肺动脉上腔静脉下腔静脉头臂静脉颈内静脉锁骨下静脉髂外静脉不包括股总静脉ECMO脐动脉（新生儿）股动脉主动脉内气囊泵经实验室证实的血流感染标准一：≥1瓶培养出病原体，且血中病原体与其它部位感染无关病原体：不包括常见皮肤污染菌·类白喉杆菌（棒状杆菌属）·芽孢杆菌（非炭疽芽孢杆菌）·丙酸杆菌·凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）·草绿色链球菌·气球菌·微球菌经实验室证实的血流感染标准二：≥2套不同时段采集的血培养出相同常见的皮肤污染菌时，患者至少有以下一种症状或体征：发热（38oC）、寒颤、低血压；症状体征和培养阳性与其它部位感染无关。≥2套不同时段采集的血培养：每次抽血至少各1瓶血培养长出相同的常见皮肤污染菌（即血培养阳性）并且以下至少1条：（1）至少有两次抽血间隔≤2天。比如2次抽血分别在周一的8点和8点15分，或周一和周二，或周一和周三，但若分别是周一和周四，则不符合此标准。（2）两个不同部位抽血经实验室证实的血流感染相同常见的皮肤污染菌如果有2套血培养出常见皮肤污染菌，其中1套结果鉴定到菌种，但另一套吸有粗略的分类描述（如只鉴定到属名），可以认为分离出相同的菌。第1套血液培养结果第2套血液培养结果结果报告表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌芽孢杆菌蜡杆芽孢杆菌蜡杆芽孢杆菌唾液链球菌草绿链球菌唾液链球菌类肠球菌肠球菌类肠球菌判断是否为相同，只看菌种或菌属鉴定，不看敏试结果或形态经实验室证实的血流感染标准三：≥2套不同时段采集的血培养出相同常见的皮肤污染菌时，≤1岁婴儿至少具有以下一种症状或体征：发热（肛温38oC）、体温过低（肛温≤36oC）、呼吸暂停、心跳过缓、寒颤、低血压；症状体征和培养阳性与其它部位感染无关。2014年美国CDC的NHSN系统还增加了粘膜屏障损伤—实验室确认的血流感染MBI-LCBI的定义，适用于粒细胞缺乏或者异体造血干细胞移植患者。MBI-LCBI是CLABSI的亚类•怎样判断血培养阳性与其它部位感染无关？血培养和病灶标本培养结果一致时，血流感染为继发例如：尿培养为大肠埃希菌，同日采集的血培养为大肠埃希菌，则UTI为原发感染，血流感染为继发：尿培养为大肠埃希菌，同日采集的血培养为大肠埃希菌和铜绿假单细胞菌。则UTI为原发感染，血流感染为继发（铜绿尽量尿培养中没有，但其常导致CAUTI）尿培养为大肠埃希菌，同日采集的血培养为大肠埃希菌和表皮葡萄球菌。则UTI为原发感染，血流感染为继发（表葡尿培养中没有也不常导致CAUTI，但是常见皮肤污染菌，单次阳性不能满足BSI条件）；•怎样判断血培养阳性与其它部位感染无关？血培养和病灶标本接着结果不一致时，血培养的病原体可能不是来自该病灶（注：此处美国NHSN标准不完全一致，因为我们的其他部位医院感染定义没有修订，除CAUTI外判断是否是感染不依赖于培养结果）例如：留置尿管4天的ICU患者，出现发热，尿培养出大肠埃希菌（105CFU/ml），同日血培养为肠球菌；肠球菌所致BSI很可能为原发，同时患者还有CAUTI。•怎样判断血培养阳性与其它部位感染无关？没有取病灶培养、只有血培养阳性时，如果病灶感染成立、且其发生与BSI之前或同时、且血培养病原体也是该病灶感染的合理病原体，则BSI可能为继发性。例如：术后3天切口自然裂开、有脓液流出、但未取培养，术后第4天高热，采血培养，培养出大肠埃希菌。由于深部切口感染成立，大肠埃希菌也是深部切口感染可能的病原体，因此BSI考虑继发于SSI。•怎样判断血培养阳性与其它部位感染无关？病灶培养阴性、只有血培养阳性时，即使病灶感染成立，且其发生于BSI之前或同时、且血培养病原体也是该病灶感染的合理病原体，则BSI应考试为原发性例如：3天切口自然裂开、有脓液流出、但取培养，但结果阴性，术后第4天高热，采血培养，培养出大肠埃希菌。即使深部切口感染成立，大肠埃希菌也是深部切口感染可能的病原体，但BSI考虑原发。（注：此处美国NHSN标准不完全一致，因为我们的其他部位医院感染定义没有修订，除CAUTI外判断是否是感染不依赖于培养结果）•怎样判断血培养阳性与其它部位感染无关？•病灶培养和血培养一致•一个标本鉴定到了菌种，另一个标本只是鉴定到了属或只有大致描述，菌种和菌属或大致描述匹配，则认为是一致。•例：血培养分泌物培养是否一致阴沟肠杆菌肠杆菌是阴沟肠杆菌产气肠杆菌否白色念珠菌似酵母菌是铜绿假单胞菌假单胞菌的某些种是•导管相关血流感染CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38oC）、寒颤、低血压等感染表现。除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏的致病菌。需要采外周血、导管血（或导管尖端）培养•CRBSI判断标准—未排除导管者导管血和外周血阳性者，需要是同种而且药敏谱一致的病原体导管外周静脉条件结果判断备注++CRBSI可能++导管较外周报阳快2h导管细菌浓度较外周5倍CRBSI+-定植或污染培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI-+污染--不是CRBSI导管尖端外周静脉1外周静脉2+++CRBSI++--+-培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI-+++--导管定植菌---不太可能是CRBSICRBSI判断标准—未排除导管者导管尖端和外周血都阳性者或者两套外周血阳性者，需要是同种而且药敏谱一致的病原体。•呼吸机相关肺炎VAP•肺炎，且发生在（1）患者机械通气2天后且在机械通气期间；或（2）或者机械通气2天后且停止机械通气当天或1天后。•美国自2013年起不再要求医院对成人患者报告VAP数据，改为呼吸机相关性事件VAE监测，但对儿科患者仍监测VAP•我们尚没有更改，但也没有统一的VAP监测定义•可以自行合理确定自己的监测定义•此处推出3套标准供大家参考•每套标准关于机械通气后发生肺炎多久算是VAP都一样，只是对肺炎的判断标准不一样•时间都是：发生在（1）患者机械通气2天后且仍在机械通气期间；或（2）或者机械通气2天后且在停止机械通气当天或1天后。•VAP只针对有创通气•VAP判断标准1•首先按卫生部2001版《医院感染诊断标准》判断是否有下呼吸道感染•符合下述两条之一即可诊断。•1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：•（1）发热。•（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。•（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。•2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。•判断是否为肺炎（湿罗音或X线肺部有浸润影）•如果肺炎符合VAP要求的时间则为VAP•VAP判断标准1•优点：简便、不依赖培养结果•缺点：1.需要湿罗音（病程记录上常无记录，会漏一部分VAP）2.ICU患者常为床旁胸片，常无法得知是否有新发浸润影或改变3.许多实际中面临的情况没有交代，例如如果入院时就发热、WBC就增高，该如何处理•VAP判断标准2•肺炎：同时满足以下a、b、c三条（成人）•a.至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病的患者，可行1次胸片检查），并至少符合以下一项：•新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；•实变；•空洞形成•VAP判断标准2•肺炎：同时满足以下a、b、c三条•b.至少符合以下一项：•发热（体温380C），且无其它明确原因；•外周血WBC12×109/L或4×109/L；•年龄≥70岁的老年人，没有其它明确原因而出现神志改变。•VAP判断标准2•肺炎：同时满足以下a、b、c三条•c.至少符合以下两项：•新出现的脓痰，或者痰的性状发生变化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多；•新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；•肺部罗音或支气管呼吸音•气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要增强机械通气支持。•判断标准2还有针对≤1岁婴儿、﹥1至≤12岁儿童、以及依赖于实验室检查的其他几套标准，因为比较复杂，在此不作介绍。•VAP判断标准2•卫生部肺炎诊断（WS382-2012）强制性诊断标准•美国CDCNHSN目前用于儿童患者的VAP监测定义•中国医院协会全国能力建设项目目前采用的定义•优点：分类细致，较标准1相对客观•缺点：主观性仍很强（如吸痰次数增多、痰性状改变、需要增加机械通气支持）•很复杂，不太适合我国现阶段监测人员掌握•需要胸片结果，由于很多ICU患者只有床旁胸片，很难判断，可操作性差•VAP判断标准3•依据美国现行的成人判断标准•分为疑诊VAP（PossibleVAP）和拟诊VAP（ProbableVAP）•疑诊VAP是指在机械通气的第3天或3天后，并且在氧合开始恶化的前后2天内，符合以下条件之一：•1）脓性呼吸道分泌物（来自一个或多个样本）每低倍镜视野（放大100倍）中含有≥25中性粒细胞且≤10鳞状上皮细胞。•2）痰、气管抽出物、支气管肺泡灌洗、肺组织或保护性毛刷的（定量，半定量-定量或定性）培养为阳性。•但需除外口咽部的正常菌群、念珠菌或其他酵母菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌。•VAP首先是IVAC，脓性分泌物或培养的采样时间为IVAC判断的时间窗内VACIVAC疑诊VAP•拟诊VAP是指在机械通气的第3天或3天后，并且在氧合开始恶化的前后2天内，符合以下条件之一：•1）脓性呼吸道分泌物（来自一个或多个样本）：•气管抽出物培养为阳性，≥105CFU/ml或相应的半定量结果；•支气管肺泡灌洗培养阳性，≥104CFU/ml或相应的半定量结果；•肺组织培养阳性，≥104CFU/ml或相应的半定量结果；•保护性毛刷的，≥103CFU/ml或相应的半定量结果；•2）以下任一条（不需要有脓性呼吸道分泌物）：•胸水培养（通过胸穿或者初次安置胸腔引流管时取样，而非从留置的胸腔引流管采样）阳性；•肺组织病理学阳性；•军团菌诊断实验阳性。•呼吸道分泌物检测流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病VACIVAC拟诊VAP•VAP判断标准3•优点：VAC和IVAC诊断非常简便客观，凝诊VAP诊断也比较简单•缺点：拟诊VAP需要定量培养或检测军团菌及病毒，大多数医院无此条件，无法监测•疑诊VAP需要痰涂片或培养阳性，但痰涂片并非所有医院都在开展，也可能存在漏诊•导尿管相关性尿路感染CAUTI•尿路感染，且发生在（1）患者留置导尿管2天后且仍在留置期间；或（2）或者留置2天后且在拔管当天或1天后。•导尿管：不包括假性导尿、耻骨上穿刺导管、肾造瘘管。•尿标本采集方法•1）中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-50ml。•导管尿：酒精消毒导尿管接头处两遍，用无菌注射器抽取导管尿10ml。•注意：采集后立即送检。若不得不延迟，标本就保存于40C的条件下。•有症状CAUTI判断标准1•患者留置导尿管2天后且仍在留置期间•患者至少具有以下体征或症状之一，排除其他原因：•发热（380C）•耻骨压痛•肋脊角疼痛或压痛•以及尿培养阳性，且菌落数≥105CFU/ml（病原体≤2种）。•标准1-4岁适用于1岁的儿童和成人•≤1岁的婴儿有特定标准•有症状C