围手术镇痛方案的选择

围手术期镇痛方案的发展Nopain,moregain!脊柱骨折的分型、不稳定程度评分及手术策略的选择脊柱骨折的分型•AO分型在考虑损伤进展的同时,根据损伤的机制和病理状态,将骨折分为A、B、C三型•Load-sharing分型是根据前中柱的骨折解剖情况的严重程度进行评分,将每一分型分为轻(1分)、中(2分)、重(3分)三度,但Load-sharing分型未把脊柱韧带结构因素考虑进去•IG评分弥补了Loard-sharing分型的不足•A型（压缩型）：又分为A1嵌压型，A2分离型，A3爆散型。•B型（屈曲牵张型）：又分为B1后方韧带为主型B2后方骨性结构为主型B3进前方椎间盘过身型•C型（旋转移位型）：C1是A型骨折伴旋转；C2B型骨折伴旋转；C3旋转剪切型AO分型Load-sharing评分•首先用CT三维重建评估椎体粉碎的体积百分比•分析横断面上椎体的分散程度•测量需矫正的椎体楔形变度数三种分型的比较•①AO分型是基础,Load-sharing、IG评分为主要参考指标。绝大多数A、B型骨折,AO分型容易判断,且一般Load-sharing评分在4～6分,IG评分在3～4分,可选择单纯后路椎弓根钉撑开复位固定方法,后路短节段内固定材料用USS系统或Tonor系统。•Load-sharing评分有助于前、后路手术入路的区分。如A3型骨折,若分值小于7分,提示为不完全爆裂A3型骨折,多选择单纯后路椎弓根钉撑开复位固定方法;若分值为7～9分,常提示为完全爆裂A3型骨折,多选择前路内固定方法,前路内固定材料为Z-plate钢板或TSRH单棒固定系统。完全爆裂A3型骨折按上述方法选择手术入路,手术发现骨折椎体粉碎严重,后方骨片向椎管内移位,脊髓受压,证实了术前判断。若完全爆裂A3型骨折选择单纯后方入路+后路椎弓根固定术,术后神经压迫症状常常不能完全解除,易出现椎弓根钉断裂及后凸畸形并发症。•IG评分在5～6分,提示后方韧带复合结构损伤。若Load-sharing评分在7～9分、IG评分在5～6分,提示前中后三柱损伤严重,多选择前后路联合固定方法。如少数损伤严重的B型骨折、旋转移位C型骨折,若Load-sharing评分在7～9分、IG评分在5～6分,多选择前后路联合固定方法,内固定材料的选择参照以上两种方法。该型骨折若选择单纯后方入路,前中柱稳定性将不能重建,椎管减压不彻底,术后易出现椎弓根钉断裂及后凸畸形并发症;若选择单纯前方入路,由于后柱损伤严重,小关节脱位不易复位,后方韧带复合结构不能得到重建,脊柱的稳定性仍不能得到有效恢复。胸腰椎损伤评分系统(ThoracolumbarInjurySeverityScore,TLISS)•①基于影像学资料了解骨折的受伤机制;•②椎体后方韧带复合结构的完整;•③患者的神经功能状态。各项分别评分,相加后得到TLISS总评分,用以制定治疗策略后STSG改进了TLISS,称之为胸腰椎损伤分型及评分系统(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS)。美国的脊柱创伤研究会(SpineTraumaStudyGroup,STSG)胸腰椎损伤分型及评分系统（TLICS）•①骨折的形态表现。压缩性骨折1分,爆裂性骨折2分,旋转型骨折3分,牵张性骨折4分。若有重复,取最高分。•②椎体后方韧带复合结构的完整性。完整者0分,完全断裂者3分,不完全断裂者2分。•③患者的神经功能状态。无神经损害者0分,完全性脊髓损伤者2分,不完全损伤者或马尾综合征者3分。各项分值相加即为TLICS总评分,该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗,小于或等于3分者考虑非手术治疗,4分者可选择手术或非手术治疗。妙手仁心•妙手：成功的手术•仁心：使患者远离疼痛谢谢！