糖尿病的用药指导

1992年一个与所有国家所有人有关的健康2000年新千年糖尿病和生活方式2001年糖尿病心血管疾病与社会负担2002年糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危险因素2003年糖尿病损害肾脏2004年糖尿病与肥胖2005年糖尿病与足部护理2006年糖尿病与脆弱人群2007年关心儿童和青少年糖尿病2008年青少年儿童的糖尿病2009，2010,2012年糖尿病教育与预防糖尿病日主题糖尿病的用药指导邓庆华重庆医药高等专科学校药理教研室内容糖尿病概述防治目标及原则胰岛素口服降糖药基于肠促胰素的治疗药现状临床表现124定义及诊断32危害一、糖尿病概述糖尿病现状TSH值为何是下降的？该诊断是否正确？2010年9.7%TSH值为何是下降的？1986年1.92%1994年2.28%2002年5.5%不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知生活水平提高，热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多患病率剧增的环境因素平均寿命延长：老龄化医疗条件改善：警惕性及发现率提高患病率剧增的环境因素患病率剧增的遗传因素中国人为好发人群：华人在10%以上节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变千万年几百年糖尿病(diabetesmellitus,DM)是由多种病因（遗传、环境）、引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。由于胰岛素（INS）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱。以及继发的水和电解质代谢紊乱。糖尿病的定义1型(胰岛素依赖型糖尿病)(Insulin-dependentdiabetismellitus,IDDM)胰岛素分泌绝对缺乏(B细胞破坏)2型(非胰岛素依赖型糖尿病)(non-insulindependentdiabetismellitus,NIDDM)胰岛素抵抗，B细胞功能低下，胰岛素相对缺乏糖尿病临床类型30岁以下胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态治疗：依赖胰岛素治疗：以饮食和运动治疗口服降糖药为主20-30%需要胰岛素30岁以上黑棘皮病是一种特异型糖尿病。临床特点为：高胰岛素血症、肥胖、颈部黑棘皮样色素沉着其他特殊型糖尿病妊娠期糖尿病在我国糖尿病患病人群中，以2型糖尿病为主93.70%5.60%0.70%2型糖尿病1型糖尿病其他类型2007年版中国2型糖尿病防治指南我国糖尿病的流行特点16糖尿病≥7.0或≥11.1糖耐量减低（IGT）＜7.0≥7.8,＜11.1它反映的是糖负荷后的代谢异常。空腹血糖异常（IFG）≥6.1,＜7.0＜7.8反映基础状态的糖代谢异常，进食葡萄糖后血糖调节能力尚好。正常＜6.1＜7.8空腹血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）诊断标准◇病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关◇症状：“三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。◇临床特征：糖耐量降低，血糖过高，糖尿等18多饮、多尿多食其他体重下降间歇跛行四肢发冷，麻木脑梗死、急性心梗……糖尿病典型症状糖尿病有什么危害？糖尿病并发症complication–急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷–慢性并发症：大血管病变、微血管病变（视网膜、肾、神经、心肌组织）21如果糖尿病没有血管并发症,糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题---------第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士22慢性并发症糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4糖尿病眼部病变视网病变黄斑病变白内障糖尿病足糖尿病并足背溃疡右中趾尖坏疽发黑糖尿病并右中趾溃疡、骨髓炎、骨坏死糖尿病并发症患病率35%30%25%20%15%10%5%0%中国糖尿病治疗费用耗资巨大内容糖尿病概述防治目标及原则胰岛素口服降糖药基于肠促胰素的治疗药防治目标患者的宣传教育124治疗原则32饮食及运动疗法二、糖尿病防治目标及治疗原则糖尿病的三级预防p一级防治：非糖尿病者不得糖尿病p二级防治：糖尿病病人不得并发症p三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡32治疗糖尿病的首要目标糖尿病总控制目标血糖达标：降糖－血糖及糖化血红蛋白达标体重达标：减肥－体重指数达标血压达标：降压－血压达标血脂达标：调脂－血脂达标血黏达标：降黏－防血栓34测定指标理想控制较好控制一般控制未能控制空腹血糖6.17.28.38.3餐后2h血糖7.28.310.010.0HbA1c6%6.5-7.5%8%10%胆固醇5.165.936.456.45甘油三酯1.241.471.701.70HDL1.600.900.90（mmol/L）糖尿病患者相关的主要指标糖尿病患者主要指标控制2013-5-166糖尿病治疗好比驾驶一辆汽车糖尿病教育药物治疗饮食治疗运动治疗糖尿病监测p糖尿病教育p饮食疗法p运动疗法p药物疗法p监测血糖糖尿病的治疗原则宣传糖尿病的危害性宣传糖尿病基本知识和治疗控制要求宣传良好生活方式宣传饮食、运动和药物治疗学会监测血糖学会胰岛素注射方法糖尿病宣传教育第一步确立每日饮食总热量q计算标准体重标准体重（kg）=身高（cm）－100q计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量休息状态25～30kcal中度体力劳动35～40kcal轻体力劳动30～35kcal重体力劳动者40kcal以上饮食控制——三步曲第二步：饮食治疗——三步曲营养要素占总热量的比例产生的热量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白质0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各营养要素的比例A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3随访调整饮食治疗——三步曲q目的减轻体重改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖运动治疗体重达标BMI中年24（超重）老年28（肥胖）体重不超过（身高－100）为宜腰围男2尺7（90厘米）女2尺4（80厘米）•体重指数=体重（kg）/身高（米）的平方kg/m2•正常体重：体重指数=18-25•超重：体重指数=25-30•轻度肥胖：体重指数30•中度肥胖：体重指数35•重度肥胖：体重指数40内容糖尿病概述防治目标及原则胰岛素口服降糖药基于肠促胰素的治疗药概述适应症124分类及特点32不良反应三、胰岛素用药注意5世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素48•上左：FrederickG.Banting•(1891-1941)•上右：JamesB.Collip•(1892-1965)•下左：CharlesHBest•(1899-1978)•下右：J.J.R.Macleod•(1876-1935)1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者49•14岁的男孩，处于死亡边缘•1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿•1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失•生存到27岁历史上第一位接受胰岛素注射的患者血糖胰高糖素生长激素生长抑素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素insulin就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门三多一少多尿、多饮、多食、体重减轻？？糖尿病典型症状胰岛素的作用pharmacologicactionglycometabolism促进葡萄糖进入细胞，氧化或酵解产生能量；促进糖原的合成和储存，抑制糖原的分解和异生，fatmetabolism增加脂肪酸转运，促进合成，抑制分解proteinmetabolism增加氨基酸转运，促进合成，抑制分解血糖的来源与去路来源去路食物糖类肝糖原非糖类物质乳酸、氨基酸、甘油血糖3.9-6.1mmol•L-1吸收分解糖异生糖原合成提供能量脂肪、蛋白质核糖氧化or酵解肝糖原、肌糖原脂类、Aa代谢磷酸戊糖途径8.3-9.4mmol·L-1尿糖“三多一少”与胰岛素的关系胰岛素制剂种属：猪、牛Ins，人Ins逐渐取代动物Ins口服无效，注射给药，皮下注射吸收快。短效：普通胰岛素（RI）唯一可静脉注射胰岛素中效：低精蛋白胰岛素（NPH）长效：精蛋白锌胰岛素注射液（PZI）加入碱性蛋白质（如精蛋白、珠蛋白），降低溶解度，使吸收缓慢，再加锌使之稳定，延长一次给药的作用时间。不同来源的胰岛素人胰岛素类似物：优泌林、诺和锐具有与人胰岛素相同的生物活性，注射吸收快。动物胰岛素：从猪或者牛的胰脏中提取。人胰岛素：半生物合成人胰岛素基因重组人胰島素基因工程经过发酵产生的人胰岛素，与天然人胰岛素完全相同。胰岛素研发进步的趋势2012年基本药物（胰岛素及口服降糖药）《国家基本药物重庆市补充药物目录》（2013年版））胰岛素制剂起效时间(h)高峰时间(h)有效作用时间(h)药效持续时间(h)代表药物注射时间短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8诺和灵R优泌林R餐前30分钟中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18诺和灵N优泌林N餐前30分钟长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24诺和灵U每天一次在固定的时间预混胰岛素(30%短效，70%NPH)0.5-1双峰10-1614-18诺和灵30R优泌林70/30餐前30分钟50/50，(50%NPH50%短效)0.5-1双峰10-1614-18诺和灵50R优泌林50/50餐前30分钟常用人胰岛素制剂和作用特点动物胰岛素：短效、中效、长效和预混400单位、300单位（增补）万苏林30R(30%猪胰岛素和70%低精蛋白锌猪胰岛素，400单位/支)胰岛素制剂起效时间(h)药效持续时间(h)代表药物注射时间超短效胰岛素类似物0.25-0.54-6诺和锐（门冬胰岛素，aspart）优泌乐，（赖脯胰岛素，lispro)用餐时注射超长效胰岛素类似物1-224以上甘精胰岛素注射液(来得时)每天一次在固定的时间双时相预混0.25-0.514-18诺和锐3030％Aspart＋70％精蛋白结合Aspart餐前注射Lispro的预混有MIX25和MIX50两种餐前注射常用人胰岛素类似物制剂和作用特点超短效胰岛素类似物诺和锐3030％Aspart＋70％精蛋白结合Aspart预混胰岛素类似物—诺和锐®30更好控制餐后血糖，低血糖发生率更低速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低McSorleyPTetal.ClinTher.2002;24(4):530-9峰值更高更好控制餐后血糖起效更快紧邻餐时注射地特胰岛素长效胰岛素类似物去除胰岛素B链30位的苏氨酸，同时将14碳脂肪酸（肉豆蔻酸）连接到B链29位赖氨酸q1型糖尿病q2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制q糖尿病合并各种急、慢性并发症q围手术期q妊娠和分娩q继发性糖尿病胰岛素治疗——适应症1、皮下注射最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。2、静脉给药只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。胰岛素易与两价金属离子如钙离子、镁离子和锌离子等形成复合物，因此这些物质在输液瓶中不应与胰岛素相混合。胰岛素的给药方式3.肌肉肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，且注射使用不方便、不适感和个体变异性大，临床很少使用。4.鼻腔或口腔通过鼻或口腔黏膜吸收胰岛素可降低餐后血糖，但血浓度不稳定，生物利用度低，约为皮下注射的9%，临床不实用。5.肺部吸入经肺吸入胰岛素雾化剂，更接近胰岛素生理分泌曲线，对餐后血糖的控制较好，使用比较方便，已在临床应用，但其胰岛素的生物利用度明显低。81注射部位-皮下腹部-吸收最快上