一例腰痛病的病例分享

关于腰痛病的病例分享骨一科：耿丹一.病例介绍基本资料床号：14床姓名：李本浩性别：男年龄：86岁过敏史：无吸烟、饮酒史：无因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我科治疗。一周前无明显诱因下出现腰痛腰痛症状轻，未给予重视，休息后好转不明显，逐渐出现腰部活动受限来我科门诊治疗，效果不明显，诊断为腰痛病入我科进一步系统治疗一.病史回顾一.病例介绍主诉：腰痛伴活动受限一月余专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形，腰4-5、腰5-骶1棘间压痛（+），棘旁压痛（+），左侧直腿抬高试验60度，右侧直腿抬高试验60度，双侧“4”字试验、股神经牵拉试验、屈膝屈髋试验（-），腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常，双下肢肌力、皮肤感觉未见明显异常。一.病例介绍既往史：高血压。社会支持：退休，育2子，与老伴同住、家庭和睦，平时由保姆照顾经济情况：本地医保，住电梯楼7楼一.病例介绍中医诊断：腰痛病西医诊断：腰椎间盘突出症证型：肝肾亏虚、一.病例介绍中医辨证辨病依据患者以“腰痛伴活动受限一月余”为主证，结合“舌淡，苔薄白，脉沉细”，四诊合参，当属“腰痛病”范畴，证属肝肾亏虚型。二、入院时评估生命体征：T:36P:74次/分R:16次/分BP143/70mmHg活动情况：活动能力：需要一人协助跌倒的风险：存在ADL评分：生活可以基本自理肌力：双下肢肌力未见明显异常皮肤情况：完好休息情况：睡眠质量可营养情况：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)认知功能：正常排泄情况：便秘，平日开塞露通便五官情况：听力下降日期/项目甘油三脂mmol/L尿白细胞计数尿细菌计数C反应蛋白ug/L（0-3）尿液细菌定量（0-11）8-301.8825993.710.7926四、实验室检查四、实验室检查日期/项目Na+mmol/LGlummol/LAST/ALTg/L钾mmol/L8-301475.621.93.4三、辅助检查胸部X线提示：两肺纹理增多，心影增大，主动脉硬化，心电图：窦性心率骨盆平片：骨盆退行性变五、入院后治疗医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd，活血化瘀，补益肝肾等对症治疗。针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐用药情况：活血化瘀：红花黄色素氯化钠参芎葡萄糖注射液消炎止痛：丹皮酚磺酸钠六、主要护理问题目前需要解决的问题腰痛活动障碍生活自理能力下降焦虑有跌倒的危险有皮肤完整性受损的危险知识缺乏目前急需解决的问题潜在的问题长期目标评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价腰痛情况1.腰痛入院第一天1、卧硬板床休息，急性期绝对卧床；2、观察患者疼痛持续时间、性质及其他情况；3、向病人讲解疼痛原因、可能持续的时间以及给予的治疗；4、指导患者使用放松、臆想等转移对疼痛的注意力；5、遵医嘱予止痛药物，观察用药后反应后。患者疼痛较前好转3d6、注意关节局部保暖，遵医嘱配合拔罐牵引等治疗；；7、合理的使用腰围，下床活动时可佩带，上至肋弓，下至髂棘7d8、避免久站和久坐。评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价活动情况2.活动障碍入院第一天1、评估患者活动受限的程度，采取舒适卧位；2、教会患者正确的上下床方法，下床活动佩戴腰围；3、指导患者翻身时轴线翻身；患者可在他人协助下下床轻微活动3d4、患者疼痛缓解后可开始功能锻炼，；5、功能锻炼宜循序渐进，逐步增加活动量避免劳累评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价生活自理能力情况3.生活自理能力下降入院第一天1、交代家属必须留陪护，做好安全防护工作；2、护理人员加强巡视病房，了解患者需要，常用物品放置床旁易取之处；3、指导患者尽量使用便于自理的物品，协助患者进行力所能及的自理活动；4、给患者营造一个良好舒适的生活环境及必要的设施。患者生活基本自理评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价心理情况4.焦虑入院第一天1、关心体贴患者，观察患者心理活动情况，给予及时的心理疏导，使患者配合治疗，增强战胜疾病的信心；2、向患者讲解疾病病因、病程及预后；3、耐心倾听患者主诉，理解同情患者的感受，与患者一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的病因；患者焦虑较前好转3d4、为患者创造舒适安静的环境；5、向患者介绍其他病友，介绍科室成员，消除陌生感。评估内容与依据。护理诊断护理措施（活动）效果评价有无跌倒坠床发生5.有跌倒的危险入院第一天1、设陪护一人，做好安全防护工作；2、床旁设护栏，指导穿防滑鞋，行走活动充分利用扶手和拐杖；3、向患者讲解活动宜缓慢，起床时动作不宜过猛；4、床头悬挂防跌倒标志；患者未发生跌倒和坠床现象3d5、保持地面干燥，清除妨碍通行的物品；6、加强各班巡视，协助患者所需。评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价有无皮肤破损发生6.有皮肤破损的危险入院第一天1、保持床单位的清洁干燥，平整无渣屑；2、急性期卧床较多，指导其轴线翻身；3、适当加强营养，多食用清淡易消化食物；4、协助家属每日给予患者温水擦浴。患者未发生皮肤破损现象评估内容与依据。护理诊断护理措施（活动）效果评价对自身疾病了解情况7.知识缺乏入院第一天1、向患者讲解疾病相关知识，建立对疾病治疗的信心，畅情志；2、生活中注意姿势，避免久站、弯腰、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床；3、坚持做腰部的各种功能锻炼，循序渐进，避免强行活动；4、腰围不宜整日佩戴，防止肌肉萎缩；5、按时监测血压情况，保持情绪稳定患者对疾病有所了解7d6、指导多食用核桃、黑豆、黑芝麻、腰果等补益肝肾之品，多食用粗纤维食物，保持大便通畅，多饮用温水；7、指导患者正确打喷嚏、咳嗽的方法，避免负重，捡物品采用下蹲屈膝屈髋的姿势。七、健康指导──生活起居1.急性期绝对卧床休息。2.缓解期可适当下床活动时皮腰围护腰。•须达肋下缘，下缘至臀裂，松紧以不产生不适感为宜，连续使用不超过3月七、健康指导──生活起居3.防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰部负荷。捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。4、在日常生活与工作中，坐硬板凳，卧硬板薄软垫床。坐立行走姿势正确，劳逸结合，防止过度疲劳。七、健康指导──生活起居七、健康指导──生活起居七、健康指导──生活起居七、健康指导──生活起居5.注意腰部保暖，防风寒湿邪侵袭。6、咳嗽、打喷嚏时，双手护腰部，避免诱发和加重疼痛。7.肥胖者减肥。七、健康指导──用药指导•用药期间忌生冷寒凉食物•药物应温服•遵医嘱按时服药七、健康指导──饮食指导平时的饮食上，多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充，注意营养结构。七、健康指导──情志护理•保持情绪平和、神气清净。•疼痛时闭目静心全身放松，平静呼吸。•树立战胜疾病的信心七、健康指导──康复指导•仰卧床上，双腿屈曲，以双足、双肘和后头部为支点（五点支撑）用力将臀部抬高，如拱桥状，随着锻炼的进展，可将双臂放于胸前，仅以双足和头后部为支点进行练习。反复锻炼5--10次。七、健康指导──康复指导•俯卧床上，双臂放干身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，不要使肘和膝关节屈曲，要始终保持伸直，如飞燕状。反复锻炼5--10次。以上方法于睡前和晨起各做一次。请各位专家批评指正！