干燥综合征肾损害

1干燥综合症肾损害2干燥综合征(Sjogren’sSyndrome,SS)是一种以侵犯唾液腺，泪腺为主的慢性系统性自身免疫病。由于它以外分泌腺体为靶器官，因此常被称为自身免疫性外分泌腺体病(AutoimmuneExocrinopathy)3SS的历史1888年，Hadden描述1例同时有泪液及唾液缺乏的病人。1892年，Mikulicj病双侧腮腺，颌下腺和泪腺肿大腮腺活检示灶性淋巴细胞浸润4SS的历史1933年，Sjogren’sSyndrome首次提出此病是一种系统性疾病1981年，Manthorp提出：原发干燥综合征(ⅠοSS)继发干燥综合症(ⅡοSS)5流行病学90％为女性病人发病年龄：30－40岁（最小9岁)从有自觉症状至确诊要5－10年。国外老年人群IοSS发病率为3－4％国内调查0.5%(全部人群)6病因及发病机制(1)遗传因素IοSS主要与HLA－DR3HLA－B8相关希腊HLA－DR5日本HLA－DRW53男性HLA－DRW527病因及发病机制(2)外来病因1·病毒感染：EB病毒人类免疫缺陷病毒疱疹病毒2·性激素：8SS的细胞免疫异常CD5(+)B淋巴细胞为30－40％。外分泌腺内淋巴细胞浸润以T细胞为主。CD4(+)/CD45RO(+)的活化T细胞。CD4(+)细胞及B细胞释放淋巴因子。NK细胞减少，功能下降。9SS的体液免疫异常高丙球蛋白血症γ球蛋白达58％，IgG,IgA,IgM均高，IgG升高最显著，IgG的升高为结缔组织病中最显著者。自身抗体：SSA(Ro),SSB(La)类风湿因子IgM－RF50％阳性抗心磷脂抗体(25％)抗线粒体抗体(20％)抗dsDNA抗体(10％)抗RNP抗体CIC(80％阳性)IL－2下降10IοSS的免疫异常周围血唾液腺多克隆丙球蛋白血症T辅助/促进淋巴细胞增加活化多种自身抗体B细胞活化单克隆免疫球蛋白腺体及细胞HLA－DR(+)IL－2产生减少单克隆B细胞株NK功能下降Mc细胞缺如11IοSS的全身表现口干，龋齿。反复双侧性，交替性腮腺肿大。舌面干，有皲裂。眼干燥。皮肤紫癜样皮疹，口腔溃疡，雷诺氏现象，关节肌肉淋巴细胞增加及淋巴瘤。三系下降。12IοSS的内脏损害肾脏神经系统：癜痫，神经及意识障碍，偏盲,共济失调。胃肠道：65－70％患者有萎缩性胃炎。胰腺：临床症状轻微或亚临床型胰腺炎。肝胆：25％有肝损害。呼吸系统?胸线异常－440％间质损害肺功能异常60－70％小气道功能异常弥散功能障碍限制性通气功能障碍。13干燥综合症的肾小球肾炎发生机制：免疫复合物性肾炎。循环免疫复合物沉积原位形成免疫复合物病理类型：MsPGN,MPGN,MN,FSGS,IgAN发生率：较低，24小时尿蛋白0.5g者为3％发生时间：SS确诊后1年－数年。临床表现：一半为肾病综合症。肾功能：良性，但也有慢性肾衰。1426例肾活检的一般资料性别：男3例，女23例，男：女＝1：7.7年龄：30－59岁，平均40.9岁。病程：3-123个月，平均65个月。1526例SS肾活检免疫荧光结果肾小球基底膜沉积系膜区沉积肾小管基底膜肾间质IgG9例2例4例IgA5例3例IgM7例1例C310例3例1626例SS病理学诊断间质性肾炎10例间质性肾炎＋局灶节段性硬化4例间质性肾炎＋局灶节段性硬化4例系膜增殖性肾小球肾炎1例膜性肾病4例膜性增殖性肾小球肾炎1例正常2例17肾小球性蛋白尿11例(5例为肾病综合症)肾小球肾炎例数NS例数间质性肾炎10间质性肾炎＋局灶节段性肾小球肾炎20间质性肾炎＋局灶节段性硬化20膜性增殖性肾小球肾炎11膜性肾病43系膜增殖性肾小球肾炎1118肾功能不全者5例局灶节段性硬化2例膜性肾病1例膜性增殖性肾小球肾炎1例系膜增殖性肾小球肾炎1例*上述病例均伴有间质纤维化及小管萎缩1926例SS患者24小时蛋白尿排出量24小时蛋白尿1.5g12例24小时蛋白尿1.5g9例肾病综合症5例尿蛋白阳性率(21/26)76.9%20SS的间质小管损害机制：免疫复合物及细胞免疫介导早期症状：肾小管浓缩功能障碍肾小管酸中毒20－25％以远端型多见可有范可尼综合症21SS的肾功能异常以往认为，SS患者的肾功能不全少见，但随着病例报告的不断增加，发生肾功能不全者也屡有报告。发生肾功能不全的主要原因是由于间质性肾炎，少数是由于肾小球疾病，对原发病治疗不及时是导致CRF的主要原因。22病例资料(1)1983年1月至1998年3月在我院住院的原发干燥综合症患者共106例。其中男14例，女92例，男：女＝1:6.6,年龄21－72岁，平均年龄48.1岁。23病例资料(2)其中出现肾功能不全者21例，男5例，女16例，男：女＝1：3.2，年龄27－72岁，平均年龄50.5岁。干燥综合症至出现肾功能不全的时间，2个月至40年，平均7.44年，其中6例已进展至尿毒症。24全组106例患者，男：女＝1:6.6肾功能正常组患者，男：女＝1:8.4肾功能不全组患者，男：女＝1:3.225肾功能正常及不全组年龄比较组别例数年龄肾功能正常组8546.93±12.85肾功能不全组2153.00±11.62*与肾功能正常组比较P0.0526肾功能正常组患者，71例(83.5%)尿蛋白阴性。肾功能不全组，3例(14.3%)尿蛋白阴性，13例(61.9%)24小时尿蛋白1.5g，5例(23.8%)24小时尿蛋白≥1.5g,其中3例为肾病综合症。27两组患者γ球蛋白结果例数γ球蛋白（%)肾功能正常组8031.33±9.37肾功能不全组2135.93±8.97**与肾功能正常组比较P0.0528肾功能的改变及与治疗的关系肾功能不全组21例病人，SS起病至出现慢性肾功能不全的时间为2个月－40年，平均7.44年。6例进展至尿毒症，其中2例初次就诊时就已为尿毒症，4例患者自肾功能不全发展至尿毒症的时间为1年－13年，平均6.5年。29肾功能不全组(未进展至尿毒症)15例病人，5例仅接受对症治疗，9接受了激素加环磷酰胺治疗，1例接受环孢霉素A治疗。8例病人(包括环孢霉素A治疗患者)治疗后血清肌酐较治疗前下降。30肾功能不全组(已进展至尿毒症)6例病人在出现慢性肾功能不全前均未行激素加免疫抑制剂治疗。在出现明显肾功能损害后始用激素(强的松0.8-1mg/kg/day)治疗，2例病人治疗后肌酐无明显变化4例病人治疗后血清肌酐下降，但半年至1年后又逐渐升高。31结论(1)原发干燥综合症导致肾功能不全并不少见，本组病例发生率为19.8%。32结论(2)原发干燥综合症患者易发生肾功能不全的因素有：男性患者年龄大大量尿蛋白血γ球蛋白水平偏高未及时行激素或免疫抑制剂治疗33结论(3)在干燥综合症患者出现肾功能不全的早期及时使用激素加环磷酰胺治疗，可改善其肾功能不全状态。(4)在肾功能不全失代偿期或尿毒症期，用大剂量激素可逆转肾功能，延缓其CRF的进程。34原发干燥综合症的诊断标准(1)1991年协和风湿病科制定的诊断标准。（1）口干燥症：·含糖试验或唾液流率测定。·腮腺导管造影。·下唇腺活检。三项中至少有两项异常。35SS的诊断泪腺功能的测定方法滤纸试验角膜染色BUT唾液腺功能测定：含糖试验测唾液流率腮腺造影36SS的治疗肾上腺皮质激素Pred0.5mg/kg/day1mg/kg/day细胞毒药物环磷酰胺其它免疫抑制剂环孢霉素A加强治疗环磷酰胺冲击强的松龙冲击