多重耐药菌知识 (1)

2020/2/29多重耐药菌相关知识王言森2020/2/29山东省医师协会呼吸医师分会常务委员山东省呼吸病学专业委员会委员山东省呼吸病介入医师协会常务委员济南市呼吸专业委员会副主任委员山东省抗痨协会内科委员会副主任委员山东省医学会结核病学分会委员省抗癌协会肺癌分会第二届委员会委员山东省专家库成员济南分会肿瘤学专业委员会委员济南市抗癌协会常务理事山东省突发事件卫生应急专家咨询委员会专家主任医师内二科主任山东省交通医院知名专家山东省交通医院发展突出贡献奖王言森2020/2/29MDRO多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。≥32020/2/29抗菌药物的分类1.青霉素类:青霉素、哌拉西林、美洛西林2.头孢类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、四代3.碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南4.大环内酯类：阿奇霉素、红霉素、克拉5.氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素、卡那6.喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西7.多肽类：万古霉素、替考拉宁8.其他：克林霉素、甲硝唑、替硝唑、两性霉素B、复方新诺明等。2020/2/29多重耐药菌主要包括：5种（2球3杆）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）多重耐药铜绿假单胞菌（MＤＲ-ＰＡ）多重耐药鲍曼不动杆菌（MＤＲ-ＡＢ）2020/2/29多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。多重耐药菌已成为医院感染重要的病原菌。2020/2/29多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。计算公式：多重耐药菌感染发现率=多重耐药菌感染患者数（例次数）/同期住院患者总数×100%意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。2020/2/29多重耐药菌感染检出率定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。计算公式：多重耐药菌感染检出率=多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数×100%意义：反映医院内多重耐药菌的耐药程度。2020/2/29多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识中国感染控制杂志２０１５年１月第１４卷第１期2020/2/29定义多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的３类或３类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药也包括泛耐药（ＸＤＲ）和全耐药（ＰＤＲ）。2020/2/29倪语星教授综合了国内外大多数学者的观点，根据国内主要的细菌分布及用药情况，提出以下各类耐药细菌的定义标准。1.多重耐药细菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。2.广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。3.全耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。2020/2/29临床常见MDRO（organism）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MＲSＡ）、耐万古霉素肠球菌（ＶＲE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESＢＬｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MＤＲ-ＰＡ）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MＤＲ-ＡＢ）。2020/2/29细菌耐药细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。2020/2/29传播机制医院内MDRO的传播源：生物性和非生物性传播源MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。2020/2/29传播途径呈多种形式接触传播是MDRO医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。2020/2/29MDRO感染的危险因素（１）老年；（２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和／或化学治疗的肿瘤患者）（３）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；（４）近期（９０ｄ内）接受３种及以上抗菌药物治疗（５）既往多次或长期住院；（６）既往有MDRO定植或感染史等。2020/2/292020/2/29MDRO和非耐药细菌均可引起全身各类型感染常见的医院感染类型包括：医院获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）、手术部位感染、腹腔感染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。2020/2/29MDRO主要感染的危害MDRO医院感染的危害主要体现在：（１）MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（２）感染后住院时间和住ＩＣＵ时间延长；（３）用于感染诊断、治疗的费用增加；（４）抗菌药物不良反应的风险增加；（５）成为传播源。2020/2/29监测指标常用指标包括：MDRO感染／定植现患率、MDRO感染／定植发病率、MDRO绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均去除重复菌株）。2020/2/29现患率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特定人群中MDRO感染／定植的频数，通常以某个时间段内“MDRO感染及定植例数／目标监测人群总例数”的百分数表示。2020/2/29发生率是指特定时间段内单位特定人群中新发的MDRO感染／定植的频数，说明新发或增加的MDRO感染／定植的频率高低，通常以“新发的MDRO感染及定植例数／千住院日，或例／月”表示。2020/2/29２．３监测中应注意的问题2020/2/29１区分感染与定植、污染综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。应高度重视血、脑脊液、胸腔积液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。2020/2/29正确解读培养结果无感染征象主要致病菌次要致病菌标本的来源：•痰、尿、分泌物•血、脑脊液、胸水污染临床感染的症状和体征炎性指标：白细胞、C-反应蛋白辅助检查结果.定植培养结果致病菌2020/2/29２为避免高估MDRO感染或定植情况，分析时间段内，１名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第１次的培养结果。2020/2/29３MDRO医院感染预防与控制2020/2/29３．１手卫生管理手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低患者医院感染发病率。世界卫生组织（WHＯ）手卫生的５个时刻：两前：医务人员在接触患者前、实施清洁／无菌操作前、三后：接触患者后、接触患者血液／体液后、接触患者环境后。洗手2020/2/29手卫生方式包括洗手和手消毒。当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手，无可见污染物时推荐使用含醇类的速干手消毒剂进行擦手。洗手或擦手时应采用六步揉搓法，擦手时双手搓揉时间不少于１５ｓ，腕部有污染时搓揉腕部，_______用洗手液和流动水洗手时间４０～６０ｓ。（）强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫生。2020/2/29手卫生的基本原则是什么？六步洗手法的步骤有哪些？手卫生的基本原则：（1）当接触患者血液、体液、分泌物后，或手部肉眼可见的污染时，应采用皂液和流动水洗手。（2）当手部无肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。六步洗手法的步骤：内、外、夹、弓、大、立（腕）。2020/2/29３．２隔离预防措施的实施实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。医疗机构应按《医院隔离技术规范》要求做好接触隔离。2020/2/293.2.1MDRO感染／定植患者安置应尽量单间安置MDRO感染／定植患者。无单间时，可将相同MDRO感染／定植患者安置在同一房间。不应将MDRO感染／定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。2020/2/29３．２．２隔离预防措施隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。2020/2/29隔离期限MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确定;原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。2020/2/29环境和设备清洁消毒原则加强MDRO感染／定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作,遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。血压计、听诊器、体温表、输液架等医疗用品应专人专用;轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。MDRO感染／定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处置；患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。2020/2/29常用环境和设备消毒方法（１）有效氯２００～５００ｍｇ／Ｌ消毒剂擦拭，作用时间＞３０ｍｉｎ；2020/2/296、标本需用防渗漏密闭容器运送。2020/2/297、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的隔离预防措施。2020/2/29暴发医院感染控制对于MDRO导致的医院感染，医疗机构或其科室的患者中，短时间内分离到３株及以上的同种MDRO，且药敏试验结果完全相同，可认为是疑似MDRO感染暴发；３例及以上患者分离的MDRO，经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。2020/2/29４抗菌药物合理应用与管理合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少MDRO的产生。2020/2/29４．１抗菌药物合理应用原则４．１．１严格掌握应用指征根据患者的症状、体征及血／尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。2020/2/29４．１．２尽早实施目标性治疗尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送检。在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗。获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。2020/2/294.1.3正确解读临床微生物检查结果对于细菌培养结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌。由于细菌耐药监测数据可能高于临床实际情况，须遵循以循证医学证据为基础的感染诊治指南，结合患者