脑外科常见疾病的急诊处理

脑外科常见疾病的急诊处理•一、颅脑外伤•二、血管性疾病•三、颅内高和脑疝颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤线性骨折凹陷性骨折继发性脑损伤原发性脑损伤颅骨损伤颅骨损伤头皮裂伤颅骨损伤继发性脑损伤发生机理(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：又称创伤性窒息，外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤加速性损伤加速性损伤(injuryofacceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。减速性损伤减速性损伤(injuryofdeceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。挤压性损伤挤压性损伤(crushinjury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。挥鞭样损伤挥鞭样损伤(Whiplashinjury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。传递性损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunctioninjury)，重者当场毙命。胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。头皮损伤•头皮解剖特点•①表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。•②皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。•③帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头。•④帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。•⑤骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折头皮血肿的处理①小的血肿不需特殊处理；②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。二、头皮裂伤(scalplaceration)处理：①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。三、头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤头皮撕脱伤的处理处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法：①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。颅骨损伤(skullinjury)颅骨骨折的分类①按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折②按形态分：线型骨折与凹陷性骨折③按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现颅底骨折部位瘀血ＣＳＦ漏颅Ｎ损伤颅前凹眶周广泛瘀血鼻漏嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹耳后及咽喉壁耳漏面，听N颅后凹枕下及乳突部少见少见颅底骨折颅底骨折的处理治疗：①早期应用抗生素预防感染；②体位：半卧位，头偏向一侧；③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；④早期禁止腰穿。凹陷性骨折(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折图示凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。•闭合性脑损伤(1)脑震荡1、短暂昏迷史＜30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常处理:1、平卧休息2、对症处理(2)脑挫裂伤1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟(部分静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿—脑疝4、主要生命体征及神经系统有异常发现处理:注意颅内继发性血肿(3)颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿1、硬膜外血肿脑震荡或颞部线形骨折昏迷－清醒〔意识好转〕－再昏迷〔中间清醒期〕头部外伤随着血肿增大－－出现脑疝出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉2、硬膜下血肿急性头部外伤后3天亚急性头部外伤后3天－－3周以内慢性3周以后头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高－－脑疝出血来源:急性硬膜下血肿脑皮质血管静脉回流入窦处急性硬膜下血肿3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿3、脑内血肿脑内血肿（对冲伤）脑外伤病人轻重的判断脑血管病•出血性疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血•缺血性疾病：TIA、脑梗塞自发性蛛网膜下腔出血•病因：•1.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。•2.脑血管畸形。•3.高血压动脉硬化性动脉瘤。•4.其他：如脑动脉炎等。SAH的危险性SAH再次破裂（复发）：3-4周内易复发，死亡率成倍增长脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：可在3天-1月许发生，与出血量相关脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：发生较晚，1-2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物•1.年龄:各年龄均可发病。•2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。•5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。高血压脑出血•1.年龄:各年龄均可发病，多数既往有高血压病史。•2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。•3.头痛与呕吐：同SAH•4.意识障碍和精神症状：同SAH•大脑出血：最常见于基底节区，典型“三偏征”•小脑出血：病情发展快，枕骨大孔疝，在意识障碍发生前突发呼吸停止脑出血的急诊处理•1.有意识障碍的病人首先是保持呼吸道通畅，仰头抬颌法、清除口腔内呕吐物，呕吐病人侧卧防误吸•2.观察神志、瞳孔、生命体征•3.血压的控制：高血压脑出血血压不需要控制的太低，影响脑灌注•4.药物使用：止血药、镇静剂、脱水剂颅内高压•1.颅内压200mmH2O即称为颅内压增高•2.分为急性和慢性•急性颅内压增高•症状：头痛、呕吐、烦躁、意识障碍、Cushing’s征：心率慢、血压高、呼吸节律紊乱•颅内压增高的后果：脑血流减少、脑水肿、脑疝•处理：脱水机：首选甘露醇，激素脑疝•定义：颅腔内某一部位的病变，导致颅内压力不均衡，致使脑组织从高压区向低压区移位，压迫脑组织重要结构，引起一系列的临床综合症•为所有脑外科急症终末阶段•争分夺秒、时间就是生命•分类：•颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）•枕骨大孔疝•大脑镰疝颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）•临床表现：•意识：嗜睡、烦躁—昏迷•瞳孔：早起病变侧瞳孔缩小，随后散大，晚期双侧散大•锥体束征：对侧肢体偏瘫，病理征阳性，去脑强直表现•生命体征紊乱去大脑强直发作头颈后仰、四肢挺直、躯背过伸、呈角弓反张状，是脑干严重受压的特征性表现枕骨大孔疝的特点：①表现为剧烈头痛，频繁呕吐②生命体征紊乱③颈项强直、疼痛④其特点是意识改变出现较晚，没有瞳孔改变而发生呼吸骤停⑤腰穿可能诱发枕骨大孔疝甘露醇的使用•作用：高渗性脱水；利尿；降颅压•适用：多种原因导致的高颅压•慎用：脑外伤早期；休克未纠正；颅底骨折、脑脊液漏；硬膜外血肿；严重电解质紊乱用法：体重0.5-2.0g/Kg，每次用量125-250ml，建议老年人使用125ml，快速滴完，100-120滴/分脑疝时可配合速尿使用