输血八项临床意义及常见问题分析

输血八项检测临床意义及常见问题分析张霞20161127梅毒的临床检测策略丙型肝炎病毒检测策略变HIV的临床检测策略乙肝五项检测HBV感染的临床转归急性乙肝病毒感染慢性HBV感染5%成人期获得的感染95%婴儿期获得的感染肝硬化慢性肝炎5年中发生率12～25%肝功能衰竭肝细胞肝癌肝脏移植5年中发生率6～15%5年发生率20～23%急性乙型肝炎通常是自限的，但部分病人可能会进展为慢性乙型肝炎中国慢性乙肝携带者超过一亿10-30%的患者可能会进展为肝硬化与肝衰竭，甚至肝癌乙肝病毒的形态和结构•乙型肝炎病毒简称乙肝病毒。是一种DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae）。完整的乙肝病毒成颗粒状，称为Dane颗粒。HBV在肝细胞内的复制A(n)mRNAcccDNAHBsAg包膜负链DNA包裹后的前基因mRNA传染性HBV病毒颗粒传染性HBV病毒颗粒部分双链DNA逆转录酶DNA聚合酶肝细胞HBV的基本（电镜）结构大球形颗粒（Dane颗粒）管形颗粒小球形颗粒小球形及管状颗粒均为过剩的病毒外壳乙肝病毒结构•一个完整的乙肝病毒颗粒，也叫Dane颗粒，直径只有42纳米.乙肝病毒有外壳和核心两个部分即核衣壳结构.外部为7-8纳米，是由脂质双层和蛋白质组成的包膜.包膜内含有S抗原、前S1和前S2抗原，它们一起又构成了外壳上大（L蛋白，包括S抗原、前S1和前S2抗原）、中（M蛋白，包括S抗原和前S2抗原）、小（S蛋白）三种蛋白形式，统称为乙肝表面抗原（HBsAg），也就是人们俗称的澳抗(澳大利亚抗原)。Dane颗粒的基本结构示意图HBsAgHBcAgDNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）HBVDNAHBV基因结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAgHBsAgpre-S2pre-S1HBV感染检查的项目•肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT)•乙肝病毒感染标志物※HBV-DNA※两对半:抗原抗体外膜——————HBsAgHBsAb核壳分泌蛋白——HBeAgHBeAb核壳结构蛋白——（HBcAg）HBcAb•肝组织病理学检查•AFP•影像学（1）HBsAg●出现时间：一般HBV感染后4～6周可以检出●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性HBV感染最重要的标记之一●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg●HBsAg的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等（2）抗-HBs•出现时间：急性感染后期、HBsAg消失后和注射疫苗后正常的免疫应答者•抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期和注射乙肝疫苗后产生正常的免疫应答•抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg与HBVDNA的含量成正相关，符合率达到95%以上。（3）HBeAg（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低（5）抗-HBc●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月可终身阳性Pre–S1检测的临床价值前S1蛋白主要存在于Dane颗粒和管型颗粒上，在HBV感染宿主细胞过程及在病毒复制和刺激机体产生免疫反应中起重要作用；前S1抗原与HBeAg之间有高度相关性，并可区别因变异种及其他原因造成的乙肝病毒e抗原(HBeAg)假阴性，可作为HBeAg假阴性补充，从而准确反映患者体内病毒复制情况；可作为HBV感染及复制的标注，与其它血清标志物联合检测，相互补充。常规检测的HBV血清标志物的基本解释HBsAgHBV感染最重要的标志之一抗HBs感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫HBeAg反映HBV复制，有病毒血症，血液高传染性抗HBeHBV低复制，HBsAg(+)血液低传染性。抗HBc低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染。IgM抗HBc高滴度表示急性或近期感染来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床，第二版定量检测意义监测疾病发展评估药物疗效指导疫苗接种1急性乙肝痊愈过程各主要标志物浓度变化乙型肝炎基础与临床第三版骆抗先主编人民卫生出版社2慢性无症状携带者各标志物浓度变化《乙型肝炎基础与临床》第三版骆抗先主编人民卫生出版社世界标准未完全统一，目前普遍认为普通人群表面抗体浓度值≥10mIU/ml，就有足够的保护作用高危人群表面抗体浓度值≥100mIU/ml，具有足够的保护作用肝移植、血液透析及免疫抑制等病人定期检测表面抗体浓度值，每次检测值≥100mIU/ml为宜3表面抗体定量检测在疫苗效果监测、高危人群保护作用分析COMPARISONOFANTI-HBsASSAYS，JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Apr.2008,p.1298–1306Vol.46,No.4摘自《慢性乙型肝炎防治指南》模式HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc临床意义1+-+-+俗称“大三阳”。急性或慢性乙肝；病毒在复制，传染性强。2+--++俗称“小三阳”。急性或慢性乙肝；传染性低。这种模式在慢性无症状携带者以及急性感染人群中较常见，病毒复制可能仍在进行。3+---+急性或慢性乙肝感染，有传染性4---++既往感染5----+处于HBsAg和HBeAg消失与Anti-HBe和Anti-HBs出现之间的一个缺口时期；既往感染6-+--+感染恢复期；既往感染，有免疫力7-+-++感染恢复期；既往感染8-+---主动免疫9-----未感染HBV,属易感者序号HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb乙肝两对半常见结果分析俗称1234510+----1.急性HBV感染早期，急性HBV感染潜伏期；2.慢性HBV携带者，传染性弱。乙肝两对半1阳性11+--+-1.慢性HBsAg携带者易转阴；2.急性HBV感染趋向恢复。乙肝两对半14阳性12+-+--急性HBV感染早期或慢性携带者，传染性强。乙肝两对半13阳性13+-+++1.急性HBV感染趋向恢复；2.慢性携带者。乙肝两对半1345阳性14++---1.亚临床型HBV感染早期；2.不同亚型HBV二次感染。乙肝两对半12阳性15++--+1.亚临床型HBV感染早期；2.不同亚型HBV二次感染。乙肝两对半125阳性16++-+-亚临床型或非典型性感染。乙肝两对半124阳性17++-++亚临床型或非典型性感染。18+++-+1.亚临床型或非典型性感染早期。2.HBsAg免疫复合物，新的不同亚型感染。19--+--1.非典型性急性感染；2.见于抗-HBc出现之前的感染早期，HBsAg滴度低而呈阴性，或呈假阳性。乙肝两对半3阳性20--+-+非典型性急性感染。21--+++急性HBV感染中期。22-+-+-HBV感染后已恢复。23-++--非典型性或亚临床型HBV感染。24-++-+非典型性或亚临床型HBV感染。25---+-急性HBV感染趋向恢复。16种少见模式序号HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb乙肝两对半常见结果分析1234526+++++①一种亚型的HBsAg及异型的抗HBs（常见）；②血清从HBsAg转化为抗HBs的过程（少见）。27-+++-28-++++29--++-30+-++-31+++--32++++-7种罕见模式乙肝两对半特殊模式及原因分析HBsAg与抗HBs共存★可出现在HBV感染的恢复期，此时HBsAg未消失，抗HBs已产生，大部分归功于检测敏感性的提高。★S基因发生变异，野生株抗HBs不能将其清除；★抗HBs阳性者感染了不同亚型HBV免疫逃避株。★HBsAg假阳性HBeAg与抗HBe共存★血清转换过程中。★检测敏感性提高。★野生株与变异株同时存在。为什么血清HBsAg阴性不能排除HBV感染？★检测试剂不够敏感。大部分试剂盒由ad亚型抗体和抗原制备，对ay亚型的灵敏度较低。★S基因变异（抗原性发生改变）。★X基因变异（转录受抑制）。★重叠HCV感染（干扰HBsAg合成）。能导致HBsAg阴性的S区变异★aa124半胱氨酸酪氨酸★aa129谷氨酸天冬氨酸★aa131苏氨酸天冬氨酸★aa131蛋氨酸苏氨酸★aa122-124插入氨基酸★前S1/S2部分缺失抗HBc阴性的HBV感染★免疫耐受。★检测试剂原因，目前试剂准确性约85%。★C区突变。乙肝五项常见问题处理1.跳孔2.假阳性（临界值附近结果处理）3.质控失控或临床偏差较大4.超限稀释问题5.核心抗体模式选择6.参考值选择7.HBV-DNA与乙肝五项模式解读1.跳孔问题•1、BF•2、试剂针内洗净•3、加样针内外洗净•4、底物温度高•5、温育盘温度高•6、加样位置•7、混匀高度与强度•8、前处理盘位置•9、温育盘加酶的位置10、测光（PMT）11、机械手位置12、反应杯质量13、定量不准14、洗液15、水16、样本处理方法17、是否加到红细胞18、是否加到纤维蛋白跳孔现象主要在HBsAg和HBeAg两个项目出现，即初测为弱阳性，复测为阴性，实验室的验证结果两个项目均为1%以下，客服中心可通过乙肝五项的模式判断阴阳性，若出现跳孔率高于1%的情况请查找原因，原因主要如下：2.质跳孔问题定标！2.假阳性多次复测结果均为弱阳性特殊模式新生儿黄疸血脂血公司验证3.质控失控或临床偏差较大质控品问题、人员操作、试剂、仪器4.超限稀释问题5.HBcAb模式选择：•安图磁微粒HBeAb试剂支持以下两种模式：•1、原倍样本检测：检测结果为流行病学意义，临界值为0.7PEIU/ml，用于与国外厂家（雅培、罗氏）进行对比，或替换国外厂家；•2、1/30稀释检测：检测结果为临床意义，临界值为0.7PEIU/ml，用于与国内厂家（科华、新创、万泰等）进行对比，或替换国内厂家。•在进行1/30稀释检测的时候，要先检测A2000的稀释功能的准确性。6.参考值选择HBeAg模式选择：1、0.1PEIU/ml：为有无反应性的临界值；2、0.3PEIU/ml：为阴阳性的临界值；HBeAb模式选择：1、高阳性率模式：临界值为0.15PEIU/ml，用于与国外厂家（雅培、罗氏）进行对比，或替换国外厂家；2、低阳性率模式：临界值为0.4PEIU/ml，用于与国内厂家（科华、新创、万泰等）进行对比，或替换国内厂家。7.HBV-DNA与乙肝五项模式解读梅毒的临床检测策略丙型肝炎病毒检测策略变HIV的临床检测策略乙肝五项检测•起草单位：中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心•使用范围：全国所有的HIV检测实验室•解释权：中国疾病预防控制中心•实施：卫生部授权，中国疾病预防控制中心发布实施《全国艾滋病检测技术规范》以诊断为目的的检测策略•常规HIV抗体检测的方法和程序分为筛查试验（包括初筛和复检）和确证试验。ELISA、化学发光或免疫荧光试验、快速检测（RT）及其它检测试验。HIV抗体筛查检测流程筛查试验结果的报告•HIV抗体筛查试验阴性反应报告为“HIV抗体阴性（-）”；阳性反应报告为“HIV抗体待复检”。•需要核对身份，补充个人信息（如姓名和身份证号码），必要时采集第2份血样，持HIV抗体筛查报告，送当地艾滋病筛查中心实验室，或直接送确证实验室复检。常见问题反馈安图阳性，其它厂家阴性1.复测、检查定标发光值2.公司验证人类免疫缺陷病毒（HIV1+2）抗体检测试剂盒（免疫印迹法）进行检测确认，此为抗体检测判定金标准。显现条带分析结果没有病毒的特异性条带阴性只检测出p17抗体，无