肌电图的临床应用

1肌电图临床应用概说神经四科卢明2011.10.282概说肌电图是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门技术。肌电图是目前广泛应用于临床的电生理诊断技术，被公认为是神经系统疾病定位诊断的延伸；是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病变的客观检测手段；应用于神经科、康复科、骨科、运动医学等组织化学、分子生物学、基因检测和影像学检查均不能取而代之。3概说狭义肌电图–通常指运用常规同芯圆针电极，记录肌肉静息和随意收缩的各种电特性。广义肌电图包括–常规肌电图–神经传导检测(nerveconductionstudies，NCS)–重复神经电刺激(repetitivenervestimulation，RNS)–F波、H反射、瞬目反射(blinkreflex)–单纤维肌电图(singlefiberelectromyography，SFEMG)–运动单位计数、巨肌电图等。4何时做肌电图——适应症前角细胞及其以下病变的诊断和鉴别诊断。–包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉肌内注射肉毒毒素部位的选择(部分患者)补充临床的定位诊断发现临床下病灶或易被忽视的病变判断病情、疗效和预后手术监测5检查的安全性和注意事项对于意识障碍或存在感觉障碍的患者，要特别注意，避免意外损伤。对于存在出血倾向的患者，应仔细评估肌电图检查的利弊。血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查，除非已经提前纠正凝血功能异常。对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行NCS。体内植入了心律转复设备或除颤器时，应咨询心脏专科医生，刺激器要远离植入设备15cm以上，必须接好地线，并且刺激电流的时限不应超过0.2ms。6检查的安全性和注意事项肋间神经或Erb点针电极刺激、颈棘旁肌、膈肌、前锯肌等肌电图检查时，要注意判断检查的利弊，慎重选择，严格规范操作，避免气胸。对于疑诊Creutzfeldt-Jakob病（CJD）的患者，应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处理。对于HIV和乙型肝炎病毒感染患者，进行针电极检查时，建议使用一次性电极，对于非一次性电极要按照要求进行消毒处理。检查人员在检查时以及处理电极时要注意自身防护。7对肌电图检查者的基本要求检查者应熟悉神经解剖知识。检测前应进行详细的神经系统检查。检查前向患者解释–检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张–检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉，运动NCS测定时会有肌肉收缩（狭义）肌电图检查之前应常规进行NCS。左右对比。8肌电图检查的临床意义可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例如运动神经元病的早期诊断、肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。可对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接头病变进行诊断和鉴别诊断。神经病变节段的定位诊断，如下肢H反射异常提示S1神经根病变；肱二头肌和三角肌神经源性损害提示C5-6神经根受累。了解病变的程度和病变的分布。9同芯针电极肌电图受试者采取坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察肌肉放松状态、轻度随意收缩状态和大力收缩状态下的电活动。–插入电位–静息期（异常自发电活动）——肌肉静息–运动单位电位（MUP）——肌肉轻微收缩–大力收缩时的募集电位——肌肉最大用力10同芯针电极肌电图肌肉放松状态下的电活动–插入电位：针电极一旦停止移动，电位即消失11同芯针电极肌电图波形：大多数电位是三相波和双相波。时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用的重要指标。波幅：指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距离。相位变化：指离开至返回基线的部分。正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波约占20%，但胫骨前肌可达35%。12同芯针电极肌电图运动单位动作电位(motorunitactionpotential，MUAP)肌肉轻度随意收缩状态的电活动称为MUAP，即1个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同的肌肉有相应的正常值。13正常运动单位电位正常肱二头肌运动单位电位(注意时限、波幅和相位）14同芯针电极肌电图肌肉大力收缩募集电位：–相型：大多数为干扰相，即健康人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。–波幅：正常通常为2~4mV。15正常的大力收缩时的募集电位最大用力的干扰相16异常肌电图的判断插入电位：增多或减少。自发电位–正锐波(positivesharpwave)–纤颤电位(fibrillationpotentia1)–束颤电位(fasculationpotentia1)–复合重复放电(complexrepetitivedischarge，CRD)–肌颤搐放电(myokymicdischarge)–肌强直放电(myotonicdischarge)等。–3%~4%的健康人肌肉可有机会发现一处正锐波或纤颤电位。17EMG的神经源性损害插入电位：诱发出不断自发出现的正锐波和纤颤电位。插入电位减少或缺如，提示严重肌纤维萎缩或肌肉纤维化。插入电位的延长提示失神经状态或肌强直18EMG的神经源性损害静息电位：失神经支配2周可见到正锐波和纤颤电位（时限1~5ms，波幅20~200μV）19EMG的神经源性损害异常运动单位电位时限延长波幅增高多相波增多多发性神经病的第一骨间肌MUP20EMG的神经源性损害最大用力时出现混合相或单纯相干扰相混合相单纯相21EMG的神经源性损害对于肌萎缩侧索硬化(ALS)的诊断，已经明确胸锁乳突肌肌电图异常代表延髓病变；胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌肌电图异常均可以提示胸段的病变，越来越广泛应用于ALS的临床诊断；肛门括约肌肌电图(EAS-EMG)能够反映骶髓Onuf核的功能，曾被认为是诊断和鉴别诊断多系统萎缩较特异的客观指标；PD、PSP、CBD等也可以出现EAS-EMG的异常。EAS-EMG对于神经变性病的鉴别诊断价值受到越来越多学者的关注，并面临挑战。22EMG的肌源性损害插入电位和静息电位的变化与神经源性损害相似运动单位电位（MUP）呈时限缩短、波幅降低、多相波增多最大用力出现低波幅干扰相A正常B低波幅、短时限、多相23神经传导检测（NCS）为避免皮肤温度对神经传导速度的影响，NCS前保证皮肤温度在30-32℃之间。神经传导的检测(包括F波和其他反射等)一般使用盘状表面电极和环指电极，也可使用同芯针电极记录复合肌肉动作电位(compoundmuscleactionpotential，CMAP)，或者使用单极针电极近神经记录感觉神经动作电位(sensorynerveactionpotential，SNAP)24神经传导速度（NCV）NCV包括感觉和运动传导速度（SCV和MCV）NCV的临床应用了解周围神经的病变程度和病变范围鉴别髓鞘或轴索的损害——速度减慢示髓鞘损害波幅减低示轴索损害SCV与EMG结合有定位价值不同的神经有不同的NCV25运动传导测定运动传导速度(motorconductionvelocity，MCV)：–神经干近端和远端2个不同刺激点的距离除以2个不同点刺激所记录的诱发反应(即CMAP)的潜伏期之差即为MCV。末端运动潜伏期(distalmotorlatency，DML)–远端刺激至CMAP的起始时间称为DML。CMAP波幅–可为负相波波幅即基线-负相波波幅或峰-峰波幅。26感觉传导测定感觉神经传导可以顺向测定或逆向测定，不同的方法有不同的正常参考值。逆行法测定的SNAP波幅较顺行性高。感觉传导速度(sensoryconductionvelocity，SCV)：刺激电极与记录电极之间的距离除以诱发反应(即SNAP)的起始潜伏期，即SCV。SNAP波幅：基线负相波波幅或峰-峰波幅。27神经传导速度的测定MCV和SCV的测量L潜伏期A波幅28异常MCV的分析波幅明显下降而潜伏期正常或接近正常在病灶近端刺激，见于部分神经损伤或轴索断伤的早期传导速度减慢而波幅相对正常在病变部位以上刺激，此种情况提示大多数神经纤维节段性脱髓鞘无反应应鉴别是神经失用还是神经完全断伤29异常SCV的分析明显的传导减慢有利于脱髓鞘病的诊断，而在轴索断伤时则波幅明显下降定位诊断意义可作为神经根、神经丛和周围神经受损的鉴别要点：颈神经根——SCV正常颈神经丛——单侧SCV减慢周围神经——SCV减慢且多为双侧拇指——C6中指——C7环指、小指——C830F波测定F波的测定方法同运动传导检测，不同的是刺激电极的阴极置于近端。观察指标–最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；–F波出现率；–F波传导速度。F波异常的判断：潜伏期延长或速度减慢、出现率降低或波形消失。31H反射方法：记录电极置于刺激神经支配的肌肉肌腹，阴极朝向近端，阳极在远端。与F波不同，刺激强度为低强度，通常出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。观察指标：H反射的潜伏期、波幅和波形等。异常判断标准–H反射潜伏期延长；–两侧差值均值±2.5倍或3倍标准差–H反射未引出。32瞬目反射是眼轮匝肌的反射性收缩活动，有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。方法–刺激部位通常为眶上神经。在刺激的同侧下眼轮匝肌记录到两个诱发反应波形R1、R2，刺激的对侧记录到一个波形R2‘。观察指标–R1、R2、R2‘各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。异常判断–各波潜伏期延长–双侧潜伏期差值增加–未引出波形。33RNS测定方法：电极的放置同运动传导检测，即超强重复刺激周围神经，在相应的肌肉上记录CMAP。常用的神经：面神经、腋神经、尺神经、副神经主要用于神经-肌肉传递障碍性疾病34RNS测定RNS正常值及异常判断标准：–包括低频RNS（1~5次/s）和高频RNS（20~30次/s）–低频RNS：波幅下降10%-15%以上为低频递减。–高频RNS：波幅下降30%以上为高频递减；–波幅升高100%为高频递增。正常RNS（3次/s）35报告书写（阅读）书写报告是肌电图检测中最后也是最重要和关键的一步，直接体现了肌电图检测者的临床思维能力和诊断思路，报告的准确性对临床诊断有重要的提示作用。在某些疾病如肌萎缩侧索硬化(ALS)，肌电图的结果可直接提示诊断。36报告书写原则结果的描述应详细和客观。结论的描述应准确和简洁，密切结合病史和临床表现，尽最大可能为临床诊断提供帮助。电生理检测能够提示诊断线索，有助于定位，但是不能进行病因诊断，结论中可以提示是否支持临床诊断。37报告书写原则电诊断检查方案是一个动态的过程，不同患者的检查有一定的共性，但是每位患者临床表现各不相同，各有特点，检查应有针对性地进行。根据检查所见，随时调整检查方案，直至得出可以解释患者临床症状的结果，满足临床医生的需要。38报告书写描述有关检测内容：–(1)神经传导检测(NCS)：刺激和记录的部位、距离、潜伏期、速度及波形、波幅等。–(2)F波：记录潜伏期、出现率和速度。–(3)针电极肌电图：记录检测肌肉的名称及各种生理状态下的肌电活动的变化，包括插入电位、静息电位、随意轻收缩及大力收缩时的波形、相位、波幅等。结论：根据描述的结果做出初步的结论，尽可能为临床提供帮助。39主要参考文献–中华医学会神经病学分会肌电图和临床神经电生理学组。肌电图规范化检测和临床应用共识(一、二)。中华神经科杂志，2008，41（5）、（6）–崔丽英。肌电图规范化应用的现状和面临的挑战。中华神经科杂志，2010，43（11）