恶性积液读书报告new

恶性积液胸水、腹水、心包积液恶性胸水恶性胸水泛指恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜自身恶性肿瘤所致的胸腔积液，发病原因主要是胸膜转移结节侵犯和阻塞毛细血管和淋巴管所致，故胸水中含有大量蛋白质和血液有形成分，血性胸水约占75%。引起恶性胸腔积液的原发病：肺癌-38%-52%乳腺癌-24%淋巴瘤-13%卵巢癌-4%恶性胸水发病机制壁层胸膜的间皮细胞间有很多2-12nm的小孔，该孔隙直接与淋巴网相通，正常情况下，成人胸膜腔24h能产生100-200ml胸液，由壁层胸膜滤出，再经壁层胸膜的小孔重吸收而脏层胸膜对胸液的形成和重吸收作用很小胸腔内液体不断产生不断被重吸收保持动态平衡。正常人胸膜腔内仅含少量（5-15ml）液体，以减少呼吸时壁层胸膜和脏层胸膜之间的相互摩擦。恶性胸腔积液产生的机制复杂多样，归纳起来有以下几个方面：动态平衡胸液从胸膜壁层、脏层滤过淋巴管吸收病因胸液循环障碍产生吸收胸液异常积聚1.最常见的致病因素壁层和（或）脏层胸膜肿瘤转移。这些转移瘤破坏毛细血管从而导致液体或血漏出，常引起血性胸腔积液。2.淋巴系统引流障碍淋巴系统引流障碍是恶性胸腔积液产生的主要机制。累及胸膜的肿瘤，无论是原发于胸膜或转移至胸膜的肿瘤均可堵塞胸膜表面的淋巴管，使正常的胸液循环被破坏，从而产生胸腔积液；另外，壁层胸膜的淋巴引流主要进入纵隔淋巴结恶性肿瘤细胞在胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管内形成肿瘤细胞栓塞、纵隔淋巴结转移，均可引起胸腔内液体的重吸收障碍，导致胸腔积液。3.肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔胸膜上的肿瘤组织生长过快，细胞容易脱落，进入胸膜腔的肿瘤细胞由于缺乏血运而坏死分解肿瘤细胞内蛋白进入胸腔，使胸膜腔内的胶体渗透压增高，产生胸腔积液。4.胸膜的渗透性增加恶性肿瘤侵袭脏层和壁层胸膜、肿瘤细胞种植在胸膜腔内均能引起胸膜的炎症反应，毛细血管的通透性增加，液体渗入胸膜腔原发性肺癌或肺转移性肿瘤引起阻塞性肺炎，产生类似肺炎旁胸腔积液。5.胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高肺癌引起支气管阻塞，出现远端肺不张，导致胸膜腔内压降低，当胸膜腔内压由-1.176kPa（-12cmH2O）降至-4.7kPa（-48cmH2O）将会有大约200ml的液体积聚在胸膜腔内。肺部的恶性肿瘤可以侵袭腔静脉或心包，引起静脉回流障碍，胸膜表面的毛细血管静水压增高，胸腔积液产生。6.其他肿瘤细胞侵入血管形成瘤栓继而产生肺栓塞，胸膜渗出；恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液；胸腔或纵隔放射治疗后可产生胸膜腔渗出性积液。诊断X光平片液体量少时，X线不易显示；液体增加时，可见有肋膈角变钝，此时约175-525mL液体；当液体增至1500mL时，半侧胸腔显示模糊，全肺野均匀密度增高，肋间隙变窄。CT可检出少量积液，同时还能发现肺内或胸膜上小的病灶；可根据CT值判断液体性质，但不能鉴定良恶性胸腔积液。超声波一般认为超声波诊断胸腔积液的准确性优于X线检查，可测定肋膈角少量积液和微量液体，还可鉴别积液、胸膜肥厚或两者兼有。B超优于A超，它可以正确定位，了解进针深度、胸膜厚度。细胞学检查依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸腔积液，唯一明确的证据是找到恶性肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出率在38%-82%之间。胸膜活检可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病；胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做此检查；胸膜活检阳性率为39%-75%,低于细胞学检查阳性率，因30%病人是壁层受累；并发症的发生率为0.6%-8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休克。胸腔镜检查对不能确诊或高度怀疑为恶性胸腔积液的患者可进行胸腔镜检查，诊断率为93%-97%。可以发现患侧胸膜腔内病变情况。近年更有纤维胸腔镜用于临床，操作简便手术刀口小，并发症少，视野范围大。△化疗：全身＋局部化疗药物胸内注入生物免疫调节剂△抽胸水△封闭胸膜腔彻底引流后注入四环素，产生化学性刺激造成粘连，以减轻癌性胸水的增长过速造成的压迫症状治疗常用的局部治疗恶性胸腔积液的方法有以下几种：胸腔恶性腹水恶性腹水是指腹膜腔内有过量腹水存在，正常腹膜腔内，液体量约为100ml，对脏层、壁层胸膜起润滑作用。恶性腹水大多是继发于腹腔其他脏器癌瘤播散之后，因此，消瘦、乏力、腹胀、消化功能障碍、恶病质是最常见症状。腹围增大，有移动性浊音，甚至可触及腹腔包块及转移性肿大淋巴结，多数病人有腹腔及消化道原发肿瘤的历史。恶性胸腹水是癌症晚期的并发症之一，凡是出现胸腹水的患者，表明已有远处转移。产生机制以往认为，淋巴管被肿瘤细胞阻塞是恶性腹水形成的主要病理生理机制，当肿瘤侵袭腹膜或腹腔时，可使血管内皮细胞受损，增加血管通透性，血液中大分子物质渗出增多，癌组织浸润引起糜烂出血。也有癌肿组织压迫门静脉或下腔静脉引起的腹水。此外，肿瘤患者的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低可加重腹水形成。目前认为恶性腹水的形成还有其它因素的参与。血管内皮生长因子(vascularendothehalgrowthfactor，VEGF)研究表明，VEGF促进恶性腹水形成的主要机制就是通过增加腹膜毛细血管形成，并使毛细血管通透性增加，一方面导致癌性腹水或肿瘤间质水肿，另一方面导致血浆蛋白、纤维蛋白原、液体经血管外渗，引起细胞外基质改变，促进血管形成和新基质形成，从而为肿瘤生长、浸润及转移提供基础。基质金属蛋白酶(matrixmetallopreteinase，MMPs)MMPs是正常细胞与肿瘤细胞微环境的重要调节者。MMPs可介导肿瘤细胞对宿主的包括基底膜在内的细胞外基质(ECM)的降解，还控制肿瘤新生血管生成、影响细胞黏附分子的功能以及调控肿瘤细胞(原位及异位)的生长等，因此与肿瘤的侵袭转移密切相关。其中Ⅳ型胶原酶与肿瘤侵袭转移的关系最为密切。IV型胶原酶因其破坏肿瘤细胞侵袭的组织学屏障以及促新生血管形成作用而促进肿瘤细胞腹膜转移，诱发恶性腹水形成。免疫调节腹腔内免疫机制在调控恶性肿瘤在腹腔内转移播散也有着重要意义。腹腔内恶性肿瘤细胞可产生高浓度转化生长因子B1(Transforminggrowthfactorbetal，TGF-B1)，使NK细胞活性明显降低，从而有利于恶性肿瘤细胞在腹腔内形成播散。同时腹水中高浓度的TGF-B1还可以导致腹膜间皮细胞结构和功能受损，从而导致恶性腹水形成增加。肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(tumornecrosisfactorrelatedapoptosisinducingligand，TRAIL)是近年来发现的TNF超家族成员，TRAIL在体外可强烈诱导多种肿瘤细胞的凋亡，而正常细胞对其不敏感。TRAIL能通过死亡受体DR4和DR5诱导细胞发生凋亡，而正常组织细胞则通过假受体而逃避凋亡。恶性腹水中表达TRAIL的转移性肿瘤可以对受体亚型DR4／DR5诱导的凋亡有抵抗，因此可以使肿瘤逃避免疫攻击从而加速肿瘤的浸润和转移。可见恶性腹水的形成是多因素，多环节的复杂过程，提示免疫机制在恶性腹水形成中起重要作用。诊断腹水中找到肿瘤细胞是确诊恶性腹水最可靠的方法，目前由于肿瘤标记物特异性不高，一般不单独用于肿瘤诊断，多与其它辅助检查联合应用：端粒酶测定正常体细胞(除生殖细胞、造血干细胞外)不表达端粒酶活性，而85％一90％的肿瘤细胞表达端粒酶活性。因此端粒酶的激活是恶性肿瘤的一个显著的生物学特征，是肿瘤细胞区别于正常细胞的根本所在。正常细胞向肿瘤细胞转变经历了永生化阶段，细胞永生化、无限增殖均伴随端粒酶激活。因此，端粒酶活性检测对于肿瘤的诊断具有较强的专一性。许多研究表明，端粒酶活性检测有助于早期肿瘤的诊断，而癌性腹水中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹水。DNA含量和倍体测定利用流式细胞仪可分析细胞周期各时相的百分比以及精确定量DNA含量、DNA倍体及s期的改变，从而为肿瘤诊断提供有力的依据，为肿瘤的研究开辟一条新途径。KimYT等研究发现，采用流式细胞仪对DNA进行定量检查，可以为预测恶性肿瘤患者的预后提供重要的信息。同时该方法具有标本采集安全，处理简单，能够快速获取大量信息，且检测准确率较高等特点。CD44v6CD44v6是CD44的一种拼接变异体，是一类细胞表面跨膜糖蛋白，可能参与了肿瘤细胞与血管或淋巴管内皮细胞之间、肿瘤细胞与基膜之间、以及肿瘤细胞穿出基膜与器官组成细胞之间的粘附这三个肿瘤浸润和转移的过程而与恶性腹水发生有关，因此在肿瘤细胞侵袭和转移过程中发挥重要作用。CD44v6表达于多种肿瘤细胞表面，通过蛋白水解酶的作用从细胞膜上脱落到血或体液中，因而可检测CD44V6在体液及外周血中的含量来判断良、恶性腹腔积液。治疗腹腔热灌注化疗技术(Intraperitonealhyperthermicchemoperfusion，IHCP)IHCP是热疗与化疗相结合的综合治疗方法。热疗是通过加热使肿瘤组织的温度达到40～44℃，引起肿瘤细胞生长受阻与死亡的一种治疗方式，与化疗联合应用发挥协同效应。Garofalo等研究发现用IHCP治疗恶性腹水病人后，腹水完全消失，且持续有效时间长达6h，可更有效杀伤肿瘤细胞，并提高化疗药物的穿透力，增强化疗药的细胞毒性。MMPs抑制剂MMPs是一组zn2+依赖性蛋白酶，可特异性的降解细胞外基质，MMPs高表达的肿瘤，其侵袭性和转移性较强，同时由于其能促进血管生成，提高血管通透性，而与恶性腹水的发生密切相关。MMPs抑制剂是特异性抑制剂，在调控MMPs的活性方面起着重要作用。因此使用MMPs抑制剂治疗恶性腹水，有望成为临床治疗的新途径。抗VEGF治疗HasumiY等在动物模型的研究中发现内源性VEGF抑制剂可溶性FLT-1的表达可抑制VEGF活性，控制癌性腹水产生以及抑制恶性肿瘤血管增殖。Hotz等建立动物模型用VEGF基因的反义寡核苷酸AS3腹腔注射治疗，发现对照组有腹水且其中的VEGF浓度很高，而试验组没有一例出现腹水。这些发现表明抗VEGF或抗VEGF受体是治疗恶性腹水的一个有效措施，为恶性腹水的临床治疗提供了潜在的、有前景的新策略。免疫治疗免疫治疗恶性腹水机制为：免疫制剂直接通过细胞毒作用杀伤肿瘤细胞以及刺激腹膜免疫系统达到抗肿瘤作用。现在用于治疗的免疫制剂主要有干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)、IL-2、沙培林(OK432)、短小棒状杆菌制剂等，目前多采用联合治疗。最近Yamaguchi等报道，用沙培林(OK-432)和IL-2联合治疗结直肠癌引起的恶性腹水，发现两者联合治疗可明显提高有效率。总之，生物反应调节剂的使用可以改善生活质量，与单用化疗药物相比疗效明显增强，副反应减少。腹腔内放射性核素治疗近年来多种放射性核素载体的发明，增加了放疗的效能，减少不良反应的发生。32P是恶性腹水治疗中应用最广泛的放射性粒子。将32P胶体注入到有癌性腹水的腹腔内，待其分布均匀后，大部分胶体颗粒会粘附在腹膜、腹腔种植癌和胸腹水中的游离癌细胞表面，通过β射线的辐射作用杀死、杀伤癌细胞，并导致浆膜的纤维化及其小血管和淋巴管的闭塞，起到抑制肿瘤细胞生长、缩小病灶、减缓或消除胸腹腔积液的作用。恶性心包积液恶性心包积液指的是恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚，是晚期癌症患者常见并发症之一。常见于恶性肿瘤的终末期，少数情况下也可为首发症状。来源：心脏、心包转移瘤比心脏原发肿瘤多40倍。常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤转移。症状的形成临床症状与积液形成速度相关，形成速度快，积液达250毫升即可产生明显的症状，形成速度慢，积液达1000毫升也可无症状。临床表现胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、疲乏、虚弱等。严重可致心力衰竭。诊断查体视诊：心尖搏动减弱甚至消失。触诊：心尖搏动不易触到。叩诊：心浊音界向两侧增大，随体位改变（卧位心底宽，坐位心尖宽）。听诊：少量时可闻及心包摩擦音，大量时听诊心音遥远。辅助检查B超检查：简便、有效，并可在其引导下进行穿刺，获得病理学证据，必要时可行心包活检。X线检查：心影向两侧普遍扩大（积液300毫升以上）；大量积液（大于1000毫升）时心影呈烧瓶状，上