手术核查制度

主题：确认手术病人、手术术式及手术部位作业提要：手术室是发生医疗疏失的高机率作业场所，而这些医疗疏失绝大部份是可以经由流程中的“确认”过程予以预防。因此医疗机构应建立手术病人在手术流程中“确认”作业的规范/政策，并手术小组成员应遵守规范落实于工作上，以防范医疗疏失，确保手术病人的安全。目标一、手术病人正确二、手术术式正确三、手术部位正确基本安全指引一、手术病人正确（一）至少有二种以上的辨识方法1、建议作为确认的个人资料如下（至少核对二种以上的数据）：确认病人之（1）姓名（2）身份证字号（3）出生日期（4）电话号码（5）住址，其中任何两种均可。2、确认方法（1）意识清楚病人：由病人自行叙述其姓名及至少另外一项个人数据,并确认其叙述数据与手圈记录数据符合,病人手圈上应提供二种以上数据，以便确认病人的正确性。（2）虚弱/重病/智力不足/意识不清病人：由家属/陪伴者叙述其姓名及至少另外一项个人数据，确认其叙述数据与手圈记录数据符合，病人手圈上应提供二种以上数据，以便确认病人的正确性。（二）确认时间点1、在病人抵达手术室等候区时；2、在病人进入手术房间前；3、手术开始前。（三）记录：负责查核人员正确记录并签名二、手术术式及手术部位正确（一）手术术式及手术部位应记录于手术同意书。（二）手术部位的标示，应尽量让病人参与。建议方法如下：1.病人于手术前应经手术医师尽量以病人所能了解之方式说明手术之相关信息后，给予病患充分时间询问有关该次手术的问题后，经声明同意，始签具手术同意书。手术之相关信息内容如下：（1）需实施手术之原因、手术步骤与范围、手术之风险及成功率、输血之可能性（2）手术并发症及可能处理方式（3）不实施手术可能之后果及其它可替代之治疗方式（4）预期手术后，可能出现之暂时或永久症状（5）提供病人参阅其它手术相关说明数据2、手术前，由手术小组成员与病人共同确认后，在手术部位注记。（三）确认方法1.由负责之医师/手术室护理人员/麻醉人员在病人麻醉之前再次与病人确认手术术式及部位。2.确认与病历/手术同意书/麻醉同意书记录数据相符。3.在即将开始手术之前，由手术小组所有成员共同完成最后的确认作业。4.负责查核人员应完成记录并签名。5.手术室流动护理人员应确认完成查核流程及正确性。如发现异常，应立即停止手术，直到问题澄清为止。评值一、医院俱备有「确认手术病人、手术术式及手术部位」安全指引，并定期修订。二、定期稽核手术室工作人员执行确认手术病人、手术术式及手术部位之流程作业。三、具备异常事件处理流程及报告，并提出检讨分析及改善措施。确认手术病人、手术术式及手术部位作业查检表项次内容通过不通过不适用备注1具备确认手术病人、手术术式及手术部位作业手册，置于方便取阅处，并能视实务需要作修订。至少有二种以上辨识手术病人的方法明定确认手术病人、手术术式及手术部位作业标准明确工作人员职责2提供新进人员确认手术病人、手术术式及手术部位之教育训练3持续进行确认手术病人、手术术式及手术部位之在职教育训练4定期稽核确认手术病人、手术术式及手术部位之作业流程5手术记录中可呈现确认手术病人、手术术式及手术部位之作业6具备异常事件报告，并提出检讨分析及改善措施统计通过率﹪注：通过率=X100﹪通過通過＋不通過主题：纱布敷料、尖锐物品及器械计数作业提要:手术中使用纱布敷料、尖锐物品及器械等，手术室应建立标准之手术用物作业流程，为工作人员共同遵循依据，并进行持续性之质量监测，确保手术病人安全。目标:手术中使用纱布敷料、尖锐物品及器械之计数正确，未遗留病人体内。基本安全指引一.检视手术房间内,确认无前一台手术纱布敷料、尖锐物品及器械之遗留,若有时立即追踪。二.手术中可能留置病人体内之物品，包含纱布敷料、尖锐物品及器械等均应计数。（一）纱布、敷料：1.手术中应使用X光可探测到之纱布敷料2.覆盖伤口只能使用无X光显影条之纱布敷料3.纱布敷料应分开计算。计数时流动、刷手护士逐一出声以手术医师听得到之音量共同对数4.任何分解之纱布应以完整之状态计数5.用过之纱布敷料应置于计数盒或可固定计数之容器内清楚呈现6.手术未结束前，所有计数过之纱布敷料需留置于手术房间内（二）尖锐物品：1.缝针应依包装上标明之针数来计数2.尖锐物应分开计算，计数时流动及刷手护士需逐一出声对数并记录3.已计数之缝针应留置在无菌区内，避免带入伤口4.尖锐物应完整置于防水、防穿透的容器内5.手术中任何断裂之尖锐物品，应以完整状态计数6.手术未结束前，所有计数过之尖锐物品需留置于手术房间内7.若有破损时应确认所有碎片均存在（三）器械：1.手术室应建立最恰当品项及数量之器械盘包2.手术中任何分解或断裂之器械，应以完整状态计数3.手术未结束前，所有计数过之器械需留置于手术房间内三.手术开始时，纱布敷料、尖锐物品及器械均需进行第一次计数，建立计数基准值，需再次计数之情形如下：1.手术中追加任何纱布敷料、尖锐物品及器械时2.关闭深且大的伤口及体腔前3.关闭深且大的伤口及体腔后4.更换流动及刷手人员时5.手术完成前四.手术中纱布敷料、尖锐物品及器械计数之结果应有记录，其记录内容至少应包含：1.纱布敷料、尖锐物品及器械计数品项及数量2.执行计数人员职称及姓名3.手术用物计数结果4.计数不符处理之情形五.手术室应建立有关计数纱布敷料、尖锐物品及器械之安全指引，定期修订并作为工作指引及教育训练之依据，其内容至少应包括：1.纱布敷料、尖锐物品及器械之标准计数作业流程2.纱布敷料、尖锐物品及器械计数之记录规定3.工作人员职掌4.计数不符时所应采取之护理措施评值一.医疗院所具备有「手术纱布敷料、尖锐物品及器械计数安全指引」，并定期修订。二.定期稽核手术纱布敷料、尖锐物品及器械计数作业流程。三.具备手术纱布敷料、尖锐物品及器械计数异常事件处理流程及报告，并提检出检讨分析及改进措施。名词解释：纱布敷料：包括各种尺寸纱布、纱布垫、腹部垫、纱球、小纱球、纱条、棉球、带线棉片等用以吸收液体、保护组织或用以加压或牵引用之制品。尖锐物品：包括缝针、刀片、针头、穿刺针、电烧针头、安全别针等。器械：为切割、抓取、缝合、牵引、剥离等功能需求而设计之手术用具。手术纱布敷料、尖锐物品、器械计数作业查检表项次查检项目通过不通过不适用备注1具备手术纱布敷料、尖锐物品及器械计数之作业手册，置于方便取阅处，并能视实务需要作修订。-明订纱布敷料计数作业标准-明订尖锐物品计数作业标准-明订器械计数作业标准-明订工作人员职掌2提供新进人员手术用物计数之教育训练3持续进行手术用物计数在职教育训练4定期稽核纱布敷料、尖锐物品及器械之计数作业流程5手术及护理记录明确记录手术中纱布敷料、尖锐物品及器械计数结果6具备明确之手术用物异常事件处理流程7针对手术用物异常事件检讨分析及提出具体改进措施统计通过率﹪注：通过率=X100﹪主题：手术电刀安全使用作业提要：医疗院所在手术室中,应详列其手术电刀数量、种类、操作手册、维护保养常规、及手术电刀安全使用的作业标准,充分提供人员相关信息及教育训练以维护病人安全。目标：手术后病人的皮肤没有因不当放置电刀回路片、不当之电刀笔操作、或因发生电流短路等而造成的损伤，前述之损伤包括：黏贴电刀回路片的部位、或其潜在烧伤部位的皮肤，因使用电刀所造成的皮肤发红、产生水泡、或破损等。基本安全指引一、制订「手术电刀安全使用作业标准」及查检表。二、上述之作业标准，应涵概有工作说明以及安全指引。三、工作说明系用以明确陈述手术电刀安全使用之工作内容、执行方法及其理由,如下：(一)评估及鉴别高危险群，如：肥胖、小儿、老人等。(二)使用电刀回路片前应预作查核，如：应先选择适合病人大小的回路片，并检视该回路片是否有破裂、磨损、起皱..等不适用的状况。(三)黏贴电刀回路片前病人的皮肤应作查核及准备，如：应将回路片黏贴处之皮脂、皮屑清洁干净，若体毛太长应先去除再行黏贴..等。(四)正确黏贴回路片，如：将回路片横向由一端贴向另一端，接近手术部位含血管丰富的肌肉上；应避免关节、膝盖、手肘等骨突处；如果病人装置金属植入物或心率调节器，应由工作小组中合适成员，预先评估病人，以维护病人安全。(五)设置安全的手术环境，如：保持病人所接触的布单干燥，注意病人之手臂、脚跟及身体是否直接碰触到点滴架、手术台、手架、腰板…等金属物品；若合并使用电毯或加温器时，应先行检视其是否有漏电或漏水；手术中发出警讯时应先检视机器各连接处是否松脱，或病人皮肤黏贴是否适当，不宜径行调高主机之功率；手术中随时除去电刀笔头在进行切割或止血后所产生的残屑，若电刀暂时不需使用时，应避免踏、压开关以免导致电流滞留病人体内。四、安全指引系用以明确陈述手术电刀操作者之最低训练时数,及其资格认证要求,诸如：工作人员使用手术电刀前已接受过相关之教育训练,课程至少包括手术电刀的使用原理、如何适当的放置电刀回路片、使用时异常的警示及其障碍之排除、以及正确通過通過＋不通過回复示教等等。评值一、医疗院所应具有「手术电刀安全使用安全指引」，并定期修订。二、具备手术电刀使用异常案例处理流程及报告，并提出检讨分析及改善措施。手术电刀安全使用作业查检表项目内容通过不通过不适用备注设备1.手术电刀进行定期之维护保养2.每台手术电刀主机检附中文之操作手册，及其维护保养纪录3.警示系统依操作说明设定并定期监测4.术前进行查检确认功能正常并纪录人员1.接受过相关之教育训练2.具备评估及鉴别高危险群的能力3.能正确执行安全操作手术电刀，如：确认主机功能正常、设定安全的使用功率、依病人选择大小适合的电刀回路片…等。4.能正确依病人手术部位之不同，选择安全的电刀回路片黏贴部位。5.能为手术病人设置安全的手术环境，如：保持病人所接触的布单干燥，病人之手臂、脚跟及身体未直接碰触到金属物；已先行检视电毯或加温器无漏电或漏水；手术中随时除去电刀笔头上的残屑，电刀不用时置放于合适之位置。纪录1.手术后检视并纪录病人皮肤的完整性，如黏贴电刀回路片的部位、及其潜在烧伤部位的皮肤是否发红、产生水泡、或破损……等。2.具异常案例处理流程及报告统计通过率﹪注：通过率=X100﹪主题：手术摆位病人安全保护作业提要:安置患者手术摆位时应维护患者的安全舒适，便于手术及麻醉之进行，预防患者通過通過＋不通過术后因摆位造成皮肤受损、压疮或身体活动功能障碍。目标:患者没有因不当之手术摆位造成伤害。基本安全指引手术前期一.护理人员应在手术前完成病人手术摆位之需求评估。1.此评估内容至少应包含病人年龄、身高、体重、营养状况、皮肤情形、现存之疾病、生理上限制、手术种类、麻醉方式、手术时间长短等2.-手术前护理人员需与手术医师及麻醉人员共同讨论患者手术摆位之特殊需求及辅助物品二.依评估结果安置患者手术摆位时，应注意患者身体之定位及组织之完整性。1.应有适当之工作人员及设备，以安全的方法移动或调整病人位置2.需注意维护病人之隐私，尽量缩短调整手术摆位时间3.工作人员对手术摆位设备之选择及使用方法必须熟练4.如可能，调整手术摆位时应经常询问病人之感觉三.手术台设备及辅助用物应在手术前依手术摆位种类备妥，并确认功能良好。1.手术室应备有各种手术摆位标准配备与设施2.各种手术摆位设备需附有软垫、无尖锐边缘并常保清洁及干燥3.患者皮肤不得直接接触金属或未加软垫部份4.患者骨突处应提供压力点保护软垫5.若需约束，须注意松紧度及合宜之保护软垫手术中期四.需调整手术摆位时，应再次评估患者身体之定位及组织之完整性。1.手术中应持续评估患者各项生理功能2.注意病人是否承受不当外力，如器械、覆布重压及手术小组人员靠压等手术后期五.手术结束后，需再次评估手术患者身体之定位及组织之完整性。六.手术室应建立有关手术摆位之安全指引，定期修订并作为工作指引及教育1.训练之依据，其内容至少应包含：2.手术摆位评估之标准3.手术摆位对生理之影响层面4.手术台标准设备及辅助用物使用说明5.各种手术摆位标准作业流程6.相关之安全及保护措施7.工作人员职掌8.手术摆位记录规定手术摆位安全注意事项一.仰卧（supine）:头枕部