心脏体格检查

inspection心前区外形心尖搏动心前区异常搏动视诊内容儿童：某些先天性心脏病、风湿性心脏病伴有右心室增大者成人：大量心包积液1.心前区隆起2.心尖搏动（apicalimpulse）部位：第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处范围：直径2.0~2.5cm(1)正常心尖搏动排除生理性因素：体位、妊娠、胖瘦等心脏增大左心室增大——向左下移位右心室增大——向左移位胸部疾病一侧胸腔积液、气胸或一侧胸膜粘连、肺不张腹部疾病腹内压增加：如大量腹水、肠胀气(2)异常心尖搏动—移位顺钟向转位右心室增大心尖搏动减弱或消失心肌炎、心肌梗死；心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿；心尖搏动增强剧烈运动、情绪激动、左心室增大、甲亢、发热、贫血；(2)异常心尖搏动—强弱和范围变化3.心前区异常搏动剑突下搏动：右心室肥大或腹主动脉瘤胸骨左缘3~4肋间心尖搏动：右心室肥大胸骨左缘第二肋间（肺动脉瓣区）搏动：肺动脉高压或肺动脉扩张Palpation心尖搏动与心前区搏动震颤心包摩擦感触诊内容是反映心室肥大的可靠体征心尖——左心室肥大心前区——右心室肥大1.抬举性搏动2.震颤（thrill）时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间先天性肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3-4肋间室间隔缺损舒张期心尖部风心病二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭可以肯定心脏有器质性病变3.心包摩擦感胸骨左缘第4肋间易触及见于急性心包炎Percussion叩诊的目的：确定心界，判断心脏大小、形状及其在胸腔的位置。包括：心脏相对浊音界心脏绝对浊音界1.叩诊方法先左后右自下而上自外向内循序进行左界自心尖搏动最强点外2-3cm处开始(即第5肋间左锁骨中线稍外处)右界自肝浊音界的上一肋间开始(通常为第4肋间)2.正常心界右界(cm)肋间左界(cm)2-3第2肋间2-32-3第3肋间3.5-4.53-4第4肋间5-6第5肋间7-9左锁骨中线距前正中线8~10cm3.浊音界改变及其临床意义特点：心左界向左下扩展临床意义主动脉瓣关闭不全(主动脉型心)高血压性心脏病(1)左心室增大(靴形心)主动脉瓣关闭不全靴形心2.右心室增大特点轻度增大—心左界叩诊不增大显著增大—相对浊音界向左、右扩大临床意义肺心病二尖瓣狭窄等3.双心室增大特点：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，称普大型心。临床意义扩张型心肌病重症心肌炎全心衰竭。4.左心房与肺动脉扩大特点：胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰饱满，心界呈梨形。临床意义二尖瓣狭窄(二尖瓣型心)二尖瓣狭窄梨形心5.心包积液特点：心界向两侧扩大，随体位改变而变化。临床意义心包积液心包积液三角烧瓶形改变（坐位）心浊音界随体位改变1.心尖搏动点超出左锁骨中线之外：左心室增大：心尖搏动点移向左下方。右心室增大：心尖搏动点移向左方。2.抬举性搏动：左心室肥大：心尖区抬举性搏动。右心室肥大：心前区抬举性搏动。总结：3.心脏叩诊浊音区增大靴形型心：提示主动脉关闭不全梨形型心：提示二尖瓣狭窄普大型心：提示双心室肥大心浊音界随体位改变而变化：心包积液Auscultation1.心瓣膜听诊区二尖瓣区：位于心尖部肺动脉瓣区：在胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区：在胸骨右缘第二肋间主动脉第二听诊区：在胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣区：在胸骨下端左缘或右缘2.听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音(1)心率以听诊心尖部第一心音计数正常成人：60-100次/分异常心动过速心动过缓窦性心律不齐期前收缩(二联律、三联律)特点：规则的节律中提前出现的心音，其后有一较长间歇期提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二心音减弱长间歇后出现的第一个心跳第一心音减弱(2)心律心房颤动特点：心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率(脉搏短绌)常见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等第一心音--心室收缩的开始标志第二心音--心室舒张的开始标志第三心音第四心音(3)心音第一心音与第二心音听诊特点第一心音第二心音音调低高强度响较S1低性质低钝清脆所占时间较长，持续约0.1s较短，持续约0.08s与心尖搏动关系同时出现之后出现听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰1)心音强度改变影响S1心音强度的主要因素：胸壁厚度、肺含气量心室收缩力与收缩速率心室充盈情况与瓣膜位置瓣膜完整性与活动性(4)心音改变S1增强①二尖瓣狭窄②P-R间期缩短：心动过速③心室收缩力加强：甲亢、发热④完全性房室传导阻滞——大炮音(cannonsound)第一心音改变S1减弱①二尖瓣关闭不全②P-R间期延长③心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等。第一心音改变强弱不等①心房颤动②室性心动过速③频发室性早搏④Ⅲ度房室传导阻滞第一心音改变影响S2强度的主要因素：主动脉、肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性第二心音改变A2增强：主动脉内压增高见于：高血压、主动脉粥样硬化P2增强：肺动脉内压增高见于：肺心病、左心衰竭、先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损）第二心音改变A2减弱：主动脉内压降低见于：主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。P2减弱：肺动脉内压降低见于：肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全第二心音改变S1、S2同时增强心脏收缩增强：运动、情绪激动、贫血S1、S2同时减弱心肌严重受损：心肌炎、心肌病循环衰竭：休克心音传导受阻：心包积液、胸腔积液、肺气肿第一、二心音同时改变2）心音性质改变钟摆律（pendularrhythm）胎心律(embryocardia)特点：S1失去原有的低钝性质，而与S2相似，且多有心率增快，舒张期时限与收缩期几乎相等，极似钟摆之“dida声”临床意义：心肌严重受损，主要见于急性心肌梗死、重症心肌炎、末梢循环衰竭等3）心音分裂splittingofheartsoundsS1分裂：二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大而形成(心尖部听诊)生理情况：见于少数儿童和青年病理情况：电延迟：右束支传导阻滞机械延迟：右心衰竭、肺动脉高压S2分裂：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间差距加大而形成(肺动脉区听诊)生理分裂（physiologicsplitting）特点：深吸气末可以听到S2分裂，呼气时又成为单一的S2临床意义：多见于儿童和青年121A2P2呼气吸气通常分裂（usualspilitting）肺动脉瓣关闭延迟：常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等主动脉瓣关闭提前：常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等1A2P21A2P2呼气吸气固定分裂（fixedsplitting）特点：S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定临床意义：常见于较大的房间隔缺损1A2P21A2P2呼气吸气反常分裂（paradoxicalsplitting）逆分裂（reversedsplitting）特点：P2在前，A2在后，吸气时分裂变窄，呼气时分裂加宽。临床意义：见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。1P2A212呼气吸气(5)额外心音指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。一个附加音，构成三音律少数为两个附加音，构成四音律奔马律（gallop）舒张早期奔马(protodiastolicgalloprhythm)S1+S2+额外心音，心率100次/分钟听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③额外心音出现S2后；④心尖部听诊最清晰；⑤呼气末明显，吸气时减弱。临床意义：心肌严重受损、心脏功能失代偿开瓣音（openingsnap,OS）二尖瓣开放拍击音特点：①舒张早期(S2后0.07s)；②音调较高,短促，呈拍击音；③听诊部位在胸骨左缘第4肋间；④呼气时增强。临床意义：提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好。可作为二尖瓣狭窄分离术适应证的参考条件医源性额外心音1.人工起搏音置入人工心脏起搏器2.人工瓣膜音置换人工瓣膜（金属瓣膜）(6)心脏杂音指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。特点：持续时间较长，性质特异，可以与心音分开或连续，甚至掩盖心音。1）杂音产生的机制血流加速形成旋涡器质性狭窄相对性狭窄器质性关闭不全相对性关闭不全异常通道漂浮物2）杂音听诊的要点部位--最响部位病变部位时期--收缩期、舒张期、连续性性质--音调、音色的不同传导--沿血流方向、周围组织传导强度--Levine分级法体位、呼吸和运动对杂音的影响最响部位——病变部位肺动脉瓣区--肺动脉瓣主动脉瓣区--主动脉瓣心尖部--二尖瓣胸骨左缘第三、四肋间--室间隔缺损时期关键：正确区分S1与S2S1S1S2收缩期杂音舒张期杂音连续性杂音功能性杂音--柔和器质性杂音--粗糙心尖区收缩期吹风样杂音：二尖瓣关闭不全心尖区舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄主动脉瓣区舒张期泼水样杂音：主动脉关闭不全肺动脉瓣区连续性机器样杂音：动脉导管未闭性质传导主动脉瓣狭窄强度影响因素：狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力强度强度强度强度级别响度听诊特点震颤1级最轻杂音很微弱，易被忽略。无2级轻度较易听到，不太响亮。无3级中度明显的杂音，较响亮。可有4级响亮杂音响亮有5级很响杂音很响，向四周甚至背部传导，听诊器离开胸壁即听不到明显6级最响杂音震耳，听诊器距离胸壁一定距离时仍能听到强Levine6级分级法与呼吸、体位、运动的关系体位主动脉瓣关闭不全--前倾坐位二尖瓣狭窄--左侧卧二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全--仰卧位呼吸深吸气时增强--右心深呼气时较响--左心运动后杂音加强3）杂音的临床意义功能性杂音--无器质性病变器质性杂音--有器质性病变器质性与功能性杂音鉴别要点鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区或心尖区任何瓣膜区性质柔和吹风样粗糙吹风样持续时间短促长、常为全收缩期强度一般在2/6以下3/6以上震颤无常伴有传导方向局限或传导不远传导广远收缩期杂音二尖瓣关闭不全听诊特点是：全收缩期粗糙吹风样杂音，强度常在3级以上，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。主动脉瓣狭窄特点：收缩中期喷射性、吹风样杂音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A2减弱。室间隔缺损特点：胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的全收缩期杂音，强度3级以上，常伴有震颤，向心前区传导。舒张期杂音二尖瓣狭窄特点：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，向远处传导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。主动脉瓣关闭不全特点：胸骨左缘第3肋间舒张早期叹气样杂音，可向心尖区传导，坐位前倾更易听到，呼气末屏气时杂音增强。肺动脉瓣区听诊特点：舒张早期吹风样或叹气样，胸骨左缘第2肋间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位及吸气时增强。临床意义：常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全。连续性杂音特点：杂音持续整个收缩期和舒张期，性质粗糙、响亮，为机器样杂音。杂音最响部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区传导，常伴有震颤。临床意义：常见于动脉导管未闭心包摩擦音pericardialfrictionsound1.特点:胸骨左缘3、4肋间粗糙搔抓样与心跳一致杂音，声音呈三相，即心房收缩-心室-心室舒张均出现摩擦音；与呼吸无关；坐位前倾时更明显2.心包摩擦音最常见于心包炎周围血管体征（末梢血管征）发生机制：脉压差1.特点枪击音（pistolshot）水冲脉（waterhammerpulse）毛细血管搏动（capillarypulsation）2.临床意义主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血心脏功能分级一级体力活动不受限，一般活动不引起症状二级体力活动稍受限，一般活动引起呼吸困难、心悸等症状三级体力活动大受限