外科手术后肺梗的防治

围手术期肺梗塞一、肺梗的发病率肺梗塞：由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征，即肺栓塞（PE）。肺栓塞通常继发于深静脉血栓（DVT），其中尤以下肢DVT多见。发病率：在西方国家中，PE被认为是术后的一种高死亡率的严重并发症，也是住院患者死亡的一个重要原因，尤其是经历大型手术的患者，一份回顾性报道指出，经尸检证实校正的术后PE的发生率为1.0%(0.6~1.3%),致死的PE为0.4%（0.2~0.5%）。一份有关亚洲人发生术后PE的前瞻性的流行病学调查中发现，在普外科的腹部手术后没有进行抗凝预防治疗的患者发生DVT的概率是13%(10~16%),有症状的PE的发生率为1%（0~2%），而患者中患有PE的死亡率为31%。在术后DVT的患者中，有51%~76%的患者可能会发生PE，但因为只有在大面积PE的情况下，即栓塞面积达50%以上时，患者才会有明显的临床症状，当栓塞面积达80%以上时会发生致死性的PE，所以只有对其危险因素多加注意并采取有针对性的主动预防才可以使PE的发生尽可能减少。二、肺梗的病理生理学二、肺梗的诊断1.肺梗的临床表现：临床上典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足1/3。晕厥咳血呼吸急促心率加快但是对于每个病人而言，其症状和体征都是非特异性的，容易误诊和漏诊。因此在外科临床中，一些有创伤、大手术和术后长期卧床等易患因素的患者突然出现无法解释的呼吸困难、晕厥、低血压休克等表现时应高度警惕PE的可能。PE除了出现相应的心肺体征外，更为重要的且易被忽视的，是对颈静脉和下肢静脉的检查，前者反映右心负荷的增加，间接提示PE的存在；后者可查出PE的栓子直接来源-深静脉血栓形成。2.实验室检查因PE病情凶险，发展快，对怀疑PE者，应根据病人的情况及医院的设备条件迅速选择恰当的检查以确立诊断。（1）动脉血气分析是可能有用的筛查方法。肺血管阻塞15%~20%以上时可出现低氧血症，低碳酸血症，PO2增大，后二者正常有助于排除较大的PE。但较小的PE血气分析变化可以不明显。（2）胸片有80%以上的PE病人胸片有改变。最常见的改变是区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少，少量胸腔积液，肺门影增大。当有肺梗死时肺周围可出现浸润性阴影、盘状肺不张、同侧膈肌抬高及Hampton驼峰征（膈角上楔形密影）（3）心电图检查几乎所有的有症状的PE病人，心电图都会有不同程度的改变，最常见的是SI加深，QIII、TIII倒置，T1-4倒置，右束支传导阻滞以及V1呈rsR型等。应注意急性PE时心电图易误诊为其他心脏病如冠心病等。（4）核素通气/灌注肺扫描（V/Q）是一种安全、无创、有价值的主要诊断方法。ＰＥ在肺灌注显像上多呈肺段性缺损分布，非肺段性分布者PE的可能性很小。如果肺通气显像正常，肺灌注显像不正常，出现肺段性缺损分布，即V/Q不匹配，是诊断PE的有力证据，可靠性90%以上。（5）超声心动图是一种无创、安全、有效的诊断手段，可作为床边筛查方法。经胸超声对中央型PE的诊断有重要价值，同时还可以评估右心功能，肺动脉压力。经食道超声能更好的探测主动脉及其分支，对PE的诊断敏感性和特异性可达80%~90%，同时还可引导介入治疗。（6）计算机断层摄影（CT）螺旋CT对PE的诊断有相当好的价值，能清楚的显示血栓部位、形态、与血管壁的关系及内膜受损情况，其最大的优点是无创、诊断率高，对急诊尤有价值。其不足之处是不能提供血流动力学资料，对肺段以下血管栓塞诊断尚存在困难。（7）肺动脉造影是诊断PE最可靠的方法，被认为是诊断PE的“金标准”。但它是一种有创检查，并发症约6%，死亡率0.5%。（8）血浆D-dimer测定D-dimer为血浆纤维蛋白降解产物，它的升高提示体内血栓存在，当其水平正常（ELISA法小于500mg/L）时可排除PE(敏感性高，特异性低)。（9）其他检查血浆白蛋白、雌激素、乳汁中的乳酸脱氢酶↑BNP（特异性低）↑肌钙蛋白I和肌钙蛋白T（大面积PE）↑30~50%三、肺梗的危险因素1.与手术相关的危险因素：包括感染、卧床、脱水、手术的时间和术式，手术时间越短，手术方式越简单发生PE的风险也就越小。麻醉方式的不同也同样对术后继发DVT/PE有着重要的影响，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉发生的风险明显增高，也有学者认为，无论选择什么麻醉，手术时间只要超过3.5h术后DVT的发生率呈指数倍增长。2.与患者相关的危险因素包括年龄、BMI、静脉曲张、VTE既往史、吸烟、恶性肿瘤、激素替代治疗及服用避孕药、V因子基因变异等，这些都与术后较高的静脉血栓发生率密切关联。恶性肿瘤作为独立的单一因素明显增加了患者发生VTE的风险。恶性肿瘤患者多伴有凝血机制异常，肿瘤组织能分泌促凝物质，如血小板凝聚物质、多糖蛋白等。使机体产生高凝状态导致DVT，继而发生PE。肿瘤患者比非肿瘤患者进行相似的手术后，即便是进行了抗凝治疗，发生DVT和PE的危险也会分别增加2倍和3倍。约1%~5%的肿瘤患者接受大型手术后会死于PE。肿瘤患者发生VTE的危险时期大部分是在住院期间接受手术、全身系统治疗时，尤其是长期卧床无法下地活动期间。三、肺梗的治疗1.一般治疗2.抗凝治疗3.溶栓治疗4.介入治疗5.手术治疗1.一般治疗（1）监测密切观察呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图及血气变化等。观察呼气末二氧化碳分压可以监测溶栓效果和有无血栓再形成。（2）对症治疗镇痛止静，保持大便通畅，预防抗生素感染，控制下肢静脉炎（3）循环支持多巴胺被认为是治疗急性PE右心功能不全的一线药物，具有正性肌力和血管扩张作用（4）呼吸支持PE患者常伴有缺氧和低碳酸血症，对低氧患者应给予高浓度氧，若PaO2小于60mmHg且心脏排出量低时，应给予面罩或插管。2.抗凝治疗抗凝治疗依然是PE治疗的主要措施之一。一般认为肝素不溶解已形成的血栓，但可以预防致命性的反复血栓。单纯抗凝疗效不如溶栓并用抗凝疗效好。主要用于（1）溶栓以后；（2）不具有溶栓指征时，单独抗凝。常用药物：低分子肝素钠和华法令3.溶栓治疗是治疗PE的主要方法。可以迅速溶解血栓，恢复肺组织的再灌注。目前PE的溶栓强调早发现早溶栓，栓塞发生5天内有较强的溶栓指征，但2周后溶栓仍有效。20%的出血风险溶栓指征：（1）超过2个肺叶血管的大块肺阻塞；（2）严重低血压、休克；（3）原有心肺疾病的次大块肺阻塞引起循环衰竭。绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发颅内出血、颅内和脊柱手术术后3个月内、心脑血管意外2个月内、颅内肿瘤、动静脉畸形、出血倾向药物：链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活剂4.介入治疗诊断同时可以进行介入治疗（1）导管内溶栓（2）导管内血栓捣碎术（3）球囊血管成形术（4）局部机械消散术5.手术治疗体外循环肺动脉取栓术、目的是解除导致右心衰竭的肺动脉栓阻,恢复肺组织血流灌注。手术死亡率仍达40%-50%适应症：（1）明显的呼吸循环衰竭，收缩压小于12kPa,PaO2小于8kPa,经1小时积极处理没见好转（2）溶栓治疗早期不收效或有禁忌（3）肺动脉阻塞达50%以上（4）心脏已经停搏或有过停搏四、肺梗的预防目前国外已经有很多关于预防和治疗术后PE等VTE方面的指南，其中较权威的是美国胸内科医师学会（ACCP）制定的关于血栓预防的循证医学指南。ACCP认为对将进行普外科、妇产科、结直肠手术的具有高风险、极高风险的患者应当常规进行药物预防，而对于相对低风险的患者只需早期下地活动即可，对于中等手术风险的患者，可以联合药物方法和物理方法预防，如低剂量肝素、低分子肝素及加压弹力袜等。（一）一般预防术后鼓励病人早期活动，长期卧床者应加强被动或主动活动，抬高下肢，以促进下肢静脉回流；对已有下肢静脉炎或DVT形成者建议卧床，避免费力排便，局部热敷或理疗。（二）药物预防2002年的一个荟萃分析研究，在围手术期应用低剂量肝素可降低无症状的VTE近67%的发生率，降低致死性的PE发生率达68%，降低围手术期总的死亡率约21%。ACCP指南认为，对接受普通外科大手术的患者，建议预防措施一直延续到出院，对于择期的高风险的普通外科手术，包括经历肿瘤手术或先前有VTE病史，建议继续使用低分子肝素预防直到出院后第28天。（三）物理预防方法如应用加压弹力袜和间断气囊压迫，能减少50%近端静脉血栓形成和降低40%的PE发生率。多数学者认为肿瘤患者进行高风险的手术时，只有在无法使用药物预防的情况下，如存在凝血功能障碍、口服抗凝药物、肾功能不全、脑出血、应激性溃疡、急性血小板减少、严重肝病导致的凝血机制紊乱或者眼内、颅内、硬膜外腔可能出血的情况时、才应当用物理方法替代药物方法。（四）下腔静脉滤过器（IVCF）应用IVCF自80年代以来应用较广，是预防PE的主要方法，随着滤过器的不断改进，其成功率和安全性大大提高，但考虑其还要取出，故并不是最为理想的方案。（五）肿瘤患者的预防2013ASCO发布的VTE防治推荐指南：1.在住院期间，多数住院肿瘤患者需进行血栓预防。2.不建议门诊肿瘤患者进行日常的血栓预防，可有选择地对部分高危患者进行血栓预防。3.对于接受大型肿瘤手术治疗的患者，在手术前应开始进行血栓预防，并至少持续7~10天。4.对于具有高危特征的患者，应考虑将预防时间延长至4周。5.对于深层静脉血栓、肺栓塞以及长期性(6个月)次级预防，建议使用LMWH作为最初5至10天的起始药物。6.目前不推荐恶性肿瘤及VTE患者使用新型口服抗凝药物。7.抗凝药物不应用于无其他适应症的肿瘤治疗。肿瘤患者应定期评价VTE风险。8.肿瘤科专业人员应就VTE征兆及症状为患者提供培训。总之，术后PE仍然是难处理的一种严重并发症，尤其是对于肿瘤患者和接受高风险手术的患者，目前最好的预防VTE的药物是低剂量肝素和低分子肝素，对于接受开腹指南推荐应当使用药物预防血栓形成，亦应当在术前使用，除非这些药物使用有禁忌症，对于具有肿瘤、肥胖、既往有VTE史高度危险的患者接受手术时，药物预防使用时间至少持续7~10d甚至更长，物理预防的效果也相当显著，可与药物方法联合使用增加抗凝效果。