心衰合并肾衰

心衰合并肾衰-心肾综合症白求恩国际和平医院心血管内科赵玉英[e-mail]我们的困惑•慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等•急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。•随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。心肾综合症CardiorenalSyndromeCRS心肾综合征(CRS)的定义：指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭JAmCollcardiol2008;52;1527-1539急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率ADHERE登记资料，107920例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后肾功能障碍预示预后不良Jask,JCardFailure2003;9:227*心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多*SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率为40%*PRIME-2研究。GFR44ml/min比76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素*PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）*血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长10天增加3倍心衰合并肾衰——风险评估•临床上心脏与肾脏损伤常常共存；•20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；•约50%的CKD患者会发生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理生物标记物——早期发现CRS脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早期干预治疗方面具有重要意义生物标记物——早期发现CRS胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1h发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较高，是早期急性肾损伤的重要标记物心衰合并肾衰——心肾综合症心肾综合征的分型(Ronco)：急性心肾综合征（CRS1型）慢性心肾综合征（CRS2型）急性肾心综合征（CRS3型)慢性肾心综合征（CRS4型）继发性心肾综合征（CRS5型）JAmCollcardiol2008;52;1527-1539*Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识*个人意见，不分五型，直接写名称*心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的*分急、慢性两种类型*全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍”心肾综合征Ⅰ型心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI),主要机制是低心排出量致肾脏血流灌注不足，周围静脉压增高致肾脏充血内脏淤血水肿至腹内压增高神经内分泌激活充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车”效应，随之出现水钠储留大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因CritCareMed,2008,36:S75-88肾小球滤过率心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型——利尿剂：*患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身水钠潴留证据的患者，逐渐利尿*持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效*可通过测定心输出量和静脉压指导治疗*出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷CritCareMed,2008,36:S75-88心肾综合征的处理－利尿剂*过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓*增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用*SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed2006：119：s17•选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型•正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦•增加心肌收缩力增加心排量，从而增加肾血流量，在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果•如果不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的肾功能。•在严重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我们所说的肾脏剂量（3-5μg/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。•3µg/kg/min的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从1800到18,300ng/l,提示仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆浓度和临床疗效的不确定性。•肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的。心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型β受体阻滞剂：*CRSⅠ型患者一般不推荐急性期应用β受体阻滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收缩力增强引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔*如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定的使用β受体阻滞剂Lancet2005;366:1622-1632心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型ACEI及醛固酮受体拮抗剂：CRSⅠ型患者常联合使用ACEI和醛固酮受体拮抗剂，但应注意监测肾功能和血电解质。心肾综合征患者应从小剂量起始，避免脱水及同时应用非甾体类抗炎药造影剂：在急性心脏疾病的情况下，对肾脏危害比较肯定的是造影剂，应尽量避免使用JAmCollcardiol2008;51;1419-1428心衰合并肾衰治疗策略——CRSI型*脑利钠肽：脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；ADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。*脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能。心衰合并肾衰治疗策略——CRSI型*血液滤过或血液透析：包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静－静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱心衰合并肾衰治疗策略——CRSI型*新型治疗药物：血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）：选择性作用于肾脏血管加压素受体，减少水分重吸收，在低钠血症患者提高血钠水平腺苷拮抗剂（BG9719)：改善肾血流量，增加尿钠排出心肾综合征Ⅱ型慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而影响患者预后和延长住院时间慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约25％年龄、高血压、糖尿病、ACS是Ⅱ型CRS的独立危险因素利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压是肾功能恶化的影响因素心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅡ型袢利尿剂和血管扩张剂：CRSⅡ型患者较肾功能正常者更常用，剂量更高，但这可能会引起肾功的进一步损伤ACEI、β受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类：慢性肾衰Ⅳ、Ⅴ级的患者中，不足50%的人使用上述联合治疗JAmCollcardiol2003;42;201-208心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅡ型CIBIS-Ⅱ研究(比索洛尔）：LVEF35%,NYHAⅢ/Ⅳ级，血清肌酐300umol/L按eGFR值分为45,45-60,60-75，75ml/min.1.73m2四组（Cockcroft-Gault公式)结果：比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合终点均较安慰剂组下降，在左室收缩功能不全的患者，无论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效，合并肾衰的患者获益更多EuropeanJournalofHeartFailure2010;12;607-616心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅡ型促红细胞生成素（Rh-Erythropoietin益比奥）：CRSⅡ型患者常合并促红细胞生成素不足和贫血，促红素治疗可提高患者的心功能、减轻左室大小、降低BNP水平-------AmHeartJ2007;154:e9-e15CRT（心脏再同步化）治疗：对改善心功能有效，但对肾功能的影响，目前尚无研究----InJCardiol2007;122:10-16心肾综合征Ⅲ型由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心衰约6-10％的住院患者发生急性肾损伤，重症监护病房中的患者发病率高达35％以上双侧肾动脉狭窄是CRSⅢ型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素－血管紧张素－醛固酮系统的过度激活RIFLECriteria心肾综合征Ⅲ型急性肾损伤（acutekidneyinjuryAKI)时液体超负荷可引起肺水肿高血钾可引起心律失常和心脏停搏氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还有负性肌力作用肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡ASAIOJ1996;42:M911-915急性肾心综合征CRSⅢ型的治疗心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（renalsupport）心肾综合征Ⅳ型根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期（K/DOQI)：分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或增加≥902肾损伤，GFR轻度下降60～893GFR中度下降30～594GFR严重下降15～295肾衰竭＜15(或透析）心肾综合征Ⅳ型慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一般人群心梗后的10年死亡率为25％慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高10-20倍AmJKindeyDis1998;32:S112-9心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅣ型*CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用*研究表明：对于血肌酐水平大于210µmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受体阻滞剂可延长其生存时间，对eGFR30～45ml/min的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅣ型*ACEI/ARB:约15－30％的重度心衰患者应用ACEI/ARB后出现血肌酐水平显著升高eGFR60ml/min的患者，ACEI/AR