产后出血的评估和处理

产后出血的评估和处理产后出血定义分为早期产后出血和晚期产后出血，主要关注的是早期产后出血。产后24小时内，出血量≧500ml称为早期产后出血。最常发生于第三产程及产后2小时内。其它定义：红细胞压积降低10％；“需要输血”的出血。产后出血的高危因素产前先兆子痫多产多胎妊娠产后出血病史剖宫产病史产中第三产程延长下降受阻软产道撕裂子宫内翻会阴侧切或产钳助产产程中加强宫缩产后出血病因4TTone（张力）70％：子宫收缩乏力；Trauma（损伤）20％：软产道损伤；Tissue（组织）10％：胎盘因素；Thrombin（凝血酶）1％：各种凝血功能障碍。产后出血病因：宫缩乏力是导致产后出血最常见的原因。临床表现：•胎盘剥离延缓；•子宫软，无子宫轮廓；•凝血块；•阵发性，常有宫腔积血；•按压子宫大量血液涌出。产后出血病因：软产道损伤原因：产力过强、胎儿过大或操作不当。临床表现：•胎儿娩出即出血；•出血鲜红、持续，有凝血块；•包括：子宫内翻、宫颈阴道裂伤、子宫破裂、阴道壁血肿等。•深部血肿表现往往较迟，并有相关压迫症状。产后出血病因：胎盘因素胎盘未剥离：•剥离不全或剥离后滞留（乏力）；•嵌顿（膀胱充盈或宫缩剂应用后）。胎盘剥离：•胎盘粘连（损伤、炎症）；•胎盘植入（损伤、炎症）；•胎盘残留（小叶、副胎盘）。产后出血病因：凝血功能障碍血液系统疾病：血小板减少症，遗传性凝血功能障碍；肝脏疾病：重症肝炎，妊娠期急性脂肪肝，重度ICP；产科疾病：羊水栓塞，重度胎盘早剥，死胎滞留时间过长，子痫前期重度。产后出血量评估目测法称重法容积法面积法血污染羊水中血量的估计（用于剖宫产）血红蛋白含量测定休克指数法产后出血量评估：目测法优点：简便易行；缺点：误差很大，比较主观，易低估真正的出血量。产后出血量评估：称重法分娩前称卫生巾的重量，分娩后再称重，前后的重量相减所得结果除以1.05换算成毫升数，即为产后出血的量。（相对较客观，目前临床较常用的方法）产后出血量评估：容积法量杯测量留于聚血盆内的血液而获得失血量，相对实际失血量常低估。产后出血量评估：面积法以专用的纱布、敷料作为浸染工具，并计算出浸染面积，以10cm×10cm=10ml出血量为公式计算实际出血量。产后出血量评估：血污染羊水中血量的估计仅适用于剖宫产。记录分娩过程中羊水和血的混合总量，测定血液与羊水混合液中红细胞压积（HCT）值，通过公式计算羊水中血量。羊水中血量：总羊水和血混合液量×羊水中HCT/产前血HCT×100％产后出血量评估：血红蛋白含量测定动态监测外周血血红蛋白含量，一般来说，血红蛋白每下降10g/l，失血400~500ml。缺点：在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白含量常不能准确反映实际出血量。产后出血量评估：休克指数法休克指数＝心率/收缩压（mmHg）休克指数估计失血量失血占血容量比例＜0.9＜500＜20%1.0100020%1.5150030%≥2.0≥2500≥50%产后出血的处理原则及早确定产后出血原因；采用最恰当方法正确估计出血量；注意相关因素；在积极对症处理同时，注意抗休克治疗；产后出血处理成功的金科玉律：诊断一定要有预判，处理永远要提早一步！产后出血的治疗方案一般处理药物治疗手术治疗产后出血治疗：一般处理周围环境维护（人员、设备空间），呼叫；吸氧，进行呼吸管理，保持气道通畅；心电监护，监测生命体征；建立二条静脉通路，其中一条最好要大静脉（平衡液、胶体液、药物应用或输血治疗）；留置导尿，记录尿量；血化验（常规、凝血、生化、血交叉）；针对产后出血病因进行治疗。产后出血治疗：药物治疗催产素：•产后出血和子宫复旧不良的首选用药；•可宫体注射或静脉注射，一般使用20~30IU/次；•可重复注射；•极量为24小时100IU之内。产后出血治疗：药物治疗卡贝缩宫素：•一种长效的缩宫素，具有受体激动剂性质；•可静脉注射或肌肉注射，一般使用100ug/次；•作用强度优于缩宫素并可持续性起效。产后出血治疗：药物治疗卡孕栓：•是前列腺素F2a衍生物；•对子宫平滑肌具有较强的收缩作用；•可以纳肛、阴道内和口服，纳肛效果肯定，一般使用1~2枚/次；•胃溃疡、哮喘、严重过敏或青光眼患者禁用，糖尿病、高血压或严重心肝肾功能不全慎用。产后出血治疗：药物治疗卡前列腺素（欣母沛）：•是前列腺素F2a衍生物15－甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液；•具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久；•深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为250ug/次，间隔15~90分钟可多次注射，总剂量2mg；•不良反应：恶心、呕吐或腹泻等。产后出血治疗：药物治疗卡前列腺素（欣母沛）：•是前列腺素F2a衍生物15－甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液；•具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久；•深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为250ug/次，间隔15~90分钟可多次注射，总剂量2mg；•不良反应：恶心、呕吐或腹泻等。产后出血治疗：药物治疗中药制剂（益母草注射液）：•益母草注射液主要作用于子宫下段平滑肌收缩；•与缩宫素配伍使用效果佳，药物安全性好；•肌肉注射或宫体注射，2ml肌注2次/日；•治疗产后出血，益母草针单独使用，效果欠佳。产后出血治疗：药物治疗垂体后叶素：•含有缩宫素和抗利尿激素，临床使用应谨慎；•肌肉注射或宫体注射，5~10IU/次，极量为20IU/次；•高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病患者忌用。产后出血治疗：药物治疗凝血因子：•纤维蛋白酶原：1~2g/次；•凝血因子复合物：400ug/次；•新鲜血浆。产后出血治疗：手术治疗（压迫法）宫腔球囊压迫法：•针对宫缩乏力为主要原因的产后出血；•因无侵入性操作，特别适用于阴道分娩的产后出血患者；•优点：有效、操作简便、避免开腹手术，并发症少；•缺点：增加感染机会。产后出血治疗：手术治疗（压迫法）宫腔纱条填塞：•疗效肯定，成功率在75~100％；•可以从阴道置入或剖宫产时同时置入，适用范围广；•技术操作要求高，如放置不恰当，易延误治疗；•缺点：子宫内膜损伤、感染、隐匿性出血，取纱条苦难而需手术干预。产后出血治疗：手术治疗（压迫法）子宫压迫缝合术：•宫缩乏力引起的严重产后出血患者非常有效，成功率在81~100％；•核心之处：在需要之处进行缝合；•主要术式：B-Lynch缝合术；•并发症：缝线脱落引起的肠管套叠、子宫坏死和宫腔粘连等。产后出血治疗：手术治疗（压迫法）产后出血治疗：手术治疗（阻断法）子宫动脉结扎术：•适用于难治性出血，特别适用于宫缩乏力或胎盘因素的出血；•可作为预防产后出血的防治方法；•加拿大产科协会（SOCC）把子宫动脉上行支结扎推荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后出血的第一选择。产后出血治疗：手术治疗（阻断法）髂内动脉结扎术：•适用于盆腔、创面的广泛渗血，腹膜后血肿、阔韧带出血，或经保守治疗无效的产后出血；•髂内动脉结扎手术操作困难，需有经验医生慎重使用。产后出血治疗：手术治疗（阻断法）产后出血治疗：手术治疗（阻断法）经皮置管子宫动脉/髂内动脉栓塞术：•适用于宫缩乏力引起的保守治疗无效的各种难治性产后出血，为介入技术参与的一种止血方法；•操作时间长，需要特定的设备，并发症相对较多。产后出血治疗：手术治疗（切除法）围产期子宫切除术：•为各种难治性产后出血的最为效果肯定的一种治疗方法；•最常见原因为胎盘因素，其次为宫缩乏力、子宫破裂和羊水栓塞；•对于难治性产后出血子宫切除术选择时机非常重要，宜早不宜晚；•缺点：患者永久丧失月经及自然受孕能力。产后出血治疗：宫缩乏力处理（MOPPABE)：•按摩子宫，•宫缩剂的使用，•手术止血：子宫压迫法，血管阻断法，子宫切除术。产后出血治疗：软产道损伤处理（以手术缝合为主)：•子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除；•宫颈裂伤：四把血管钳检查，缝合不能过紧；•阴道裂伤：探清裂伤顶端位置，注意裂伤底部，避免死腔；•会阴裂伤：仔细检查肛门外括约肌和直肠黏膜完整性，缝合需注意解剖层次。产后出血治疗：胎盘因素处理：•剥离不全：人工剥离胎盘；•胎盘嵌顿：麻醉下轻柔取出；•胎盘粘连：人工剥离或B超监护下刮宫；•胎盘植入：植入浅可行刮宫术，大面积植入需行子宫切除，如出血少可先行MTX保守治疗；•胎盘残留：徒手或行刮宫术产后出血治疗：凝血功能障碍处理：•保持子宫良好的收缩状态（按摩子宫为主，宫缩剂的使用？）；•补充新鲜血浆、凝血因子和血小板等；•不断作凝血功能监测；•根据病因作相应产科处理。产后出血治疗：失血性休克治疗失血性休克的定义：大量失血导致的急性循环障碍，使组织细胞灌注不足，细胞缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，器官功能衰竭等。最易受累的器官为：肺、肾、心、肝。产后出血治疗：失血性休克治疗失血性休克的诊断要点：•病史：产后阴道大量流血或缓慢持续的阴道流血；•意识状态；•外周循环灌注情况；•尿量：每小时小于25ml，表示肾血流不足；•休克指数；•中心静脉压：正常6~12cmH2O。产后出血治疗：失血性休克治疗（原则）保证静脉通畅；供氧，纠正酸中毒；纠正病因，进行针对的止血治疗；支持治疗；注意维持血压稳定，升压药的应用；预防心衰、肾衰，使用抑酸剂、保护胃粘膜；预防感染，强力抗生素的使用。产后出血治疗：失血性休克治疗失血性休克的治疗后要求：•收缩压≥90mmHg；•平均动脉压（MAP）≥60mmHg；•尿量30~60ml/h；•外周血红细胞压积（HCT）：27~30vol%；•HGB70g/L。产后出血的诊治流程（总结）到场—全面评估—吸氧，监测生命体征，留置导尿—开放2条静脉（1.胶体2.晶体）—留血送化验—呼叫B超—了解子宫收缩情况，排除有无凝血异常—再次检查胎盘—阴道检查，宫颈四把检查，必要时宫腔探查（半小时）—试探性清宫（小剂量激素）—检查后排除裂伤，B超排除残留—强力宫缩剂或凝血因子的使用（1小时内）—失血性休克的预防或治疗—保守性手术治疗—子宫切除术（必要？）—止血对症支持。