小肠疾病病人的护理

川北医学院外科教研室唐小丽王先生，78岁，入院前1周无明显原因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，伴呕吐胃内容物数次，偶有排气、排便，每3日仅排少量黄色便。体检：T37.5℃，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；腹平软，未见肠型、蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，Murphy征（-），叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音2次/分，肛门指诊未触及包块，指套退出无染血。腹部X线检查示：中上腹部分肠管扩张，可见数个气液平面，下腹部普遍密度增高。白细胞计数14.6×109/L,中性粒细胞76.7%。2年前曾患急性阑尾炎并行“阑尾切除术”。为进一步诊治收住入院。请问：（1）该病人主要的护理诊断有哪些？（2）对该病人的观察要点有哪些？小肠是食物消化和吸收的主要部位分泌含多种酶的碱性肠液小肠每天重吸收的液体量达到8000ml肠道具有重要的免疫功能肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。不但可引起肠管本身形态和功能的改变，还可导致全身性生理紊乱。临床表现复杂多变。1.按照基本原因分为（1）机械性肠梗阻（2）动力性肠梗阻（3）血运性肠梗阻2.按肠壁有无血运循环障碍分为（1）单纯性肠梗阻（2）绞窄性肠梗阻3.按梗阻部位分为（1）高位肠梗阻（2）低位肠梗阻4.按梗阻的程度分为（1）完全性肠梗阻（2）不完全性肠梗阻5.按梗阻的发展过程分为（1）急性肠梗阻（2）慢性肠梗阻最常见，是各种原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通过障碍（1）肠腔内堵塞蛔虫（2）肠管外受压乙状结肠扭转（3）肠壁病变结肠套叠麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻弥漫性腹膜炎低钾血症细菌感染腹部手术后尿毒症慢性铅中毒肠功能紊乱MODS体液丧失肠膨胀毒素吸收感染中毒呼吸循环功能衰竭腹痛腹胀呕吐停止排便排气共同表现机械性肠梗阻：阵发性疼痛，疼痛多在中部，可偏于梗阻部位，伴有高亢肠鸣音及气过水声麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛或不适，肠鸣音减弱或消失绞窄性肠梗阻：如肠扭转，持续性绞痛伴阵发性加剧，肠鸣音减弱或消失高位肠梗阻：呕吐频繁，多为胃及十二指肠容物低位肠梗阻：呕吐较迟而少，呕吐物可呈粪样麻痹性肠梗阻：呕吐成溢出性绞窄性肠梗阻：呕吐物为血性或棕褐色液体与梗阻发生的部位、类型有关程度跟梗阻部位有关高位肠梗阻：腹胀较轻低位肠梗阻：腹胀明显闭襻肠梗阻：腹胀多不对称麻痹性肠梗阻：均匀性全腹胀肠扭转：腹胀多不对称不完全性肠梗阻：可有少量排便排气完全性肠梗阻：多不再排便排气绞窄性肠梗阻：可排血性黏液便视诊触诊听诊叩诊腹部隆起，腹胀，肠型或蠕动波肠鸣音腹膜刺激征移动性浊音脱水、中毒、休克1.实验室检查RBC、WBC等2.X线检查积极解除肠梗阻和纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱。禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡抗感染和中毒解痉和镇静基础治疗粘连松解术、肠切开取异物、肠套叠肠扭转复位、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术非手术治疗手术治疗中医中药治疗、口服或胃肠道灌注植物油、针刺疗法、腹部按摩单纯性粘连型、麻痹性、痉挛性蛔虫或粪块、肠结核肠扭转复位术肠粘连松解术肠切除术短路手术急性疼痛潜在并发症体液不足与肠蠕动增强或肠壁缺血有关与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘（一）非手术治疗护理/术前护理1.缓解疼痛与腹胀（1）胃肠减压多采用鼻胃管，植物油可润滑肠管刺激肠蠕动恢复。注入药物后，需夹管1-2h。中药应浓煎（中药导泻）。（2）安置体位低半卧位,俯卧位（3）应用解痉剂阿托品、654-2（4）按摩或针刺疗法2.维持体液与营养平衡（1）补液（2）饮食与营养支持肠梗阻应禁食，给予胃肠外营养，肠道功能恢复后可进流质。（3）呕吐护理呕吐时侧卧位，及时清理口腔异物。（4）严密观察病情变化观察腹痛、呕吐、腹胀、呕吐物、腹膜刺激征、X线检查等（5）术前准备（绞窄性肠梗阻）（二）术后护理1.体位2.饮食术后暂禁食、肠蠕动功能恢复后进食。3.术后并发症的观察和护理（1）肠梗阻鼓励病人早期活动，促进肠道功能恢复（2）腹腔内感染和肠瘘监测生命体征变化和切口情况、引流液的情况。保持排便通畅自我监测饮食指导少食刺激性强的食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈运动。调整饮食、腹部按摩，缓泻剂的使用。若病情有变化，及时就诊是指肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。并发症多、处理难度大、死亡率高。①腹部手术损伤，手术误伤肠壁或吻合口愈合不良；②腹部创伤，③腹腔或肠道感染憩室炎、腹腔脓肿、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等；④腹腔内脏器或肠道的恶性病变1.先天性2.后天性占95%。3.治疗性人工肠造瘘按肠腔是否与体表相通1.肠外瘘：较多见，指肠腔通过瘘管与体外相通。根据形状分为管状瘘和唇状瘘。2.肠内瘘：瘘管与腹内其他脏器或肠管的其他部位相通，如胆囊横结肠瘘、直肠膀胱瘘、空肠空肠瘘。按肠道连续性是否存在1.侧瘘：部分肠壁缺损，肠腔仍保持连续性2.端瘘：肠腔连续性完全中断，多为治疗性瘘按瘘管所在位置1.高位瘘：位于Treitz韧带100cm以上2.低位瘘：位于Treitz韧带100cm以下按肠瘘的日排出量1.高流量瘘：每日排出500ml以上2.低流量瘘：每日排出500ml以下消化液通过瘘到排出体外或其他器官，重吸收率降低，消化液丧失，体液不足消化液丢失，影响消化吸收功能、炎症、创伤的额外消耗水电解质及酸碱失衡营养不良消化液腐蚀瘘管周围皮肤或组织，继发感染消化液腐蚀及感染1.腹膜炎期多在创伤或手术后3-5日。（1）局部腹痛、腹胀、恶心、呕吐或停止排便排气。肠外瘘者可见消化液、肠内容物及气体排出，腐蚀周围皮肤，出现红肿、糜烂等瘘口排出物的性状与瘘管位置有关。高位瘘漏出的肠液含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性强；低位瘘，瘘口较小，排出量较少，可漏出液含有粪渣，有臭气。（2）全身继发感染有高热、水、电解质及酸碱紊乱。低血容量休克、脓毒症、多器官功能衰竭。2.腹腔内脓肿形成期多发生于瘘形成7-10日。3.瘘管形成期4.瘘管闭合管状瘘唇状瘘1970年以前，发生肠外瘘后，首选的是手术紧急修补肠瘘，但是由于腹腔内严重感染，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手术失败率高达80%。20世纪70年代以后，肠外瘘的治疗策略发生了完全相反的转变。控制感染、营养支持，使肠瘘量减少、促进自身愈合的制剂的使用，使管状瘘的自愈率大大提高，而手术治疗成为治疗的最后选择。营养支持被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗.及时、合理的引流是控制感染的重要措施引流、外堵、内堵和瘘口周围皮肤的处理.治疗原则1.非手术治疗（1）输液及营养支持（2）控制感染（3）药物治疗生长抑素降低胃肠分泌量，控制瘘口排出量（4）经皮穿刺置管引流（5）封堵处理填塞法2.手术治疗（1）早期腹腔引流术（2）瘘口造口术（3）肠段部分切除吻合术（4）肠瘘局部碶形切除缝合术实验室检查特殊检查影像学检查体液不足与禁食、肠液大量外漏有关体温过高与腹腔感染有关营养失调与肠液大量丢失、炎症和创伤引起的的机体高消耗状态有关皮肤完整性受损与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关潜在并发症出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻（一）非手术治疗护理/术前护理1.维持体液平衡2.控制感染（1）体位：低半卧位（2）合理使用抗生素（3）负压引流调节负压大小；保持有效引流；调节灌洗液的量及速度；观察和记录负压引流的护理及时、合理的引流是控制感染的重要措施。保持引流管通畅妥善固定，避免扭曲脱落，定时挤压；若管腔堵塞，顺时针方向慢慢松开外套管。无效时，更换引流管。通过灌洗的声音判断引流的效果。腹腔灌洗护理一般每天调节灌洗液的量为2000-4000ml，速度为40-60滴/分；灌洗液以等渗盐水为宜，腹腔有感染者，可加用敏感抗生素；灌洗液温度控制在30-40℃3.营养支持早期行全胃肠外营养，及时调节输液速度，勿过快或过慢；可经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管，灌注要素饮食定时定量输注白蛋白；保证适当能量与蛋白质供给，达到正氮平衡。被认为是一种标准治疗和基础治疗。4.瘘口周围皮肤的护理保持皮肤清洁干燥、用中性肥皂液或0.5%氯己定清洗皮肤，涂复方氧化锌软膏、皮肤保护粉或保护膜等。5.瘘口堵塞护理应用堵片的病人，观察堵片是否发生移位或松脱6.心理护理7.术前准备肠道准备：术前3日进少渣半流质饮食，口服肠道不吸收抗生素；术前2日进无渣流质饮食，术前1日禁食。术前3日每天以生理盐水灌洗瘘口1次，术日晨从肛门及瘘口进行清洁灌肠，保持口腔卫生（二）术后护理1.饮食延长禁食时间至4-6日2.引流管的护理3.并发症的观察与护理（1）术后出血（2）腹腔感染（3）粘连性肠梗阻川北医学院外科教研室唐小丽外科最常见的急腹症之一。多发于20-30岁的青年人男性高于女性。1.阑尾官腔堵塞最常见的病因。（1）淋巴滤泡增生占60%，多见于年轻人（2）粪石堵塞占35%。（3）异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤（4）阑尾管腔细2.细菌入侵单纯性化脓性坏疽性阑尾周围脓肿炎症局限炎症消退炎症扩散（一）症状1.腹痛典型表现为转移性右下腹痛（1）不同位置的阑尾炎腹痛特点：盲肠后位阑尾炎表现为右侧腰部疼痛盆位阑尾炎在耻骨区，肝下区阑尾炎可引起上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎表现为左下腹痛（2）不同类型：单纯性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阑尾炎阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性腹痛，穿孔性阑尾炎因腔内压鄹降，疼痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又呈持续加剧。2.胃肠道症状厌食、恶心、呕吐。腹泻。盆位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，出现排便次数增多、里急后重等。弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻，排便排气减少3.全身表现乏力、高热、出现门静脉炎时，可出现寒战、高热和轻度黄疸。1.右下腹压痛2.腹膜刺激征3.右下腹包块4.特殊体征结肠充气试验闭孔内肌试验腰大肌试验盲肠后位或腹膜后位1.实验室检查2.影像学检查3.腹腔镜检查一旦确诊，绝大多数应早期手术治疗。1.手术治疗急性单纯性、化脓性、穿孔性阑尾炎行阑尾切除术，若有脓液应清洗干净阑尾周围脓肿：若病情稳定，先行非手术治疗或在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。待肿块缩小局限、体温正常，3个月后再行手术切除。2.非手术治疗抗生素、补液潜在并发症与阑尾炎刺激壁腹膜或手术创伤有关腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染、阑尾残株炎、粘连性肠梗阻急性疼痛（一）非手术治疗护理/术前护理1.病情观察2.体位3.避免肠内压力增高4.控制感染5.镇痛6.并发症的观察与护理（1）腹腔脓肿（2）门静脉炎：寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下压痛7.急诊手术准备（二）术后护理1.密切观察病人生命体征2.体位3.腹腔引流的护理4.饮食5.抗生素的使用6.活动7.并发症的观察和护理（1）出血（2）切口感染（3）粘连性肠梗阻（4）阑尾残株炎（5）粪瘘1.社区预防指导2.疾病知识指导3.出院后自我监测告知病人3个月后再行阑尾切除术。