小肠结肠影像学

小肠结肠影像学天铁医院放射中心王献忠第一部分小肠疾病•内容–小肠结核–小肠Crohn病–小肠良恶性肿瘤–小肠吸收不良综合征小肠结核•概述•多继发于肺结核，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核并存•好发于青壮年，40岁以下占90%，女多于男•好发于回盲部，占60~80%，其次为空、回肠及十二指肠二、三段。•病理常将肠结核分为溃疡型和增殖型，二者很难区分小肠结核•临床表现–右下腹隐痛或钝痛–腹泻与便秘交替–腹部肿块：右下腹境界不清的肿块，较固定，多为增殖型肠结核，或溃疡型伴局限性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核–肠外结核伴发肠梗阻或肠瘘。小肠结核•X线表现–溃疡型：激惹现象，“跳跃”征（skipsign），粘膜皱襞紊乱，溃疡使肠壁呈锯齿状。后期管腔不规则狭窄变形，形态较固定，近段肠管淤积、扩张。–增殖型：大量肉芽组织增生，不规则狭窄变形、缩短和僵直，粘膜皱襞紊乱，多数息肉样充盈缺损。回盲瓣受侵增生肥厚，使盲肠内侧壁凹陷变形，近段小肠扩张排空延迟。•增殖型肠结核小肠结核•CT表现–限局性狭窄，肠壁轻度增厚，轮廓锯齿状，肠袋、皱襞消失、肠腔狭窄、肠袢僵直及肠管缩短，较对称，常引起小肠不全梗阻。–病变以回盲部为中心，肠壁轻度增厚，累及范围较长。–回盲部及盲升结肠变形较明显，肠管缩短、回盲部明显上移。回盲瓣明显缩窄或增宽。–口服造影剂CT扫描，回盲部常不能获得很好充盈，盲升结肠可呈细线状，而横结肠和小肠却能很好充盈，此征象类似钡剂造影检查时的“跳跃征”。•肠结核：肠腔轮廓不规则，肠腔变窄，肠壁增厚。结肠系膜内散在淋巴结影，无明显融合。小肠Crohn病•概述•原因不明的慢性胃肠道的炎症性肉芽肿性疾病，又称“节段性肠炎”、“肉芽肿性小肠结肠炎”。自身免疫、细胞免疫缺陷、传染性感染和遗传有关，或为多源性综合性疾病。•主要病理改变为胃肠道、肠系膜及局部淋巴结的非特异炎性肉芽肿性病变。可累及从口腔到直肠的全部胃肠道，病变常呈节段性分布。小肠Crohn病•病理•肉芽肿性炎症自粘膜下层起累及肠壁全层，小淋巴管堵塞致肠壁水肿、增厚。•早期粘膜面可有口疮样溃疡，继之有纵行狭长的裂隙样溃疡，多与肠纵轴平行，也可与之垂直，溃疡好发于肠系膜缘。•肉芽肿扩散到浆膜导致肠粘连，溃破穿破肠壁形成腹腔内、外瘘。晚期纤维化致肠壁增厚，管腔狭窄。肠系膜因肉芽肿性炎症而增厚，收缩变短，淋巴结肿大。小肠Crohn病•临床表现•好发于青壮年，起病缓慢，症状：①右下腹不适或胀痛，腹腔脓肿或肠瘘形成时，疼痛加重并持续；②腹泻，可为糊状便，结肠受累时粘液或脓血便，小肠病变广泛致脂肪吸收不良出现脂肪痢。③腹块，多在右下腹，中等硬度，较固定，有压痛。亦可有发热、营养障碍等全身症状。•有贫血、活动期可有白细胞及中性粒细胞增高、血沉加快，粪便检查无致病菌，大便潜血阳性。小肠Crohn病•钡餐检查•早期肠壁增厚致肠间距加大，粘膜皱襞增粗、不规则或变平，钡剂涂布不良。•线样征：早期水肿及痉挛使肠腔狭窄；晚期因肠壁大量纤维组织增生，此时线样征的形态固定。•口疮样溃疡，表现为肠壁边缘的尖刺状影，双对比造影时呈周围环以晕带的钡点，直径1-2mm，称为“靶征”，是Crohn病的较早期改变。•纵行及横行溃疡：多在肠管的系膜侧与肠纵轴平行，横行溃疡与小肠纵轴垂直。小肠Crohn病•钡餐检查–鹅卵石征，纵横溃疡交错，粘膜及其下层水肿。–腹腔脓肿时表现为环绕肠袢的肿块影，并可有钡剂进入；瘘管形成时见造影剂的异常通道。–病变呈节段性和跳跃性。–病变为非对称性，肠系膜侧较重，对侧壁扩张呈憩室样。–肠壁水肿、纤维组织增生及肠系膜的病变导致肠间距加大，位置较固定。•小肠Crohn病：病变呈节段性和跳跃性，粘膜皱襞增粗、不规则，钡剂涂布不均致肠壁模糊不清。肠壁水肿、增厚,肠间距加大。病变为非对称性，肠系膜侧较重。•Crohn病晚期因肠壁大量纤维组织增生而管腔狭窄、僵硬，呈典型“线样征”，形态固定，线样狭窄近段肠管明显扩张。•小肠肿瘤•小肠平滑肌瘤•回肠腺癌小肠淋巴肉瘤•病因病理•淋巴肉瘤多起源于肠壁粘膜下层中的淋巴组织，当病变沿着肠壁并向纵深发展时，向外可侵入浆膜层、肠系膜及其淋巴结，向内则浸润粘膜，使粘膜皱襞变平、僵硬。肠管可以狭窄亦可较正常稍宽，与正常肠管的分界不及癌肿明显，一般无局限结节状肿块或明显的溃疡形成。小肠淋巴肉瘤•临床表现•临床上由于肠壁神经丛受到淋巴肉瘤浸润的压迫，常有腹部钝痛，可有不规则发烧和腹泻，很少有便血发生。小肠淋巴肉瘤•影像学表现X线表现：根据不同病理改变分狭窄型、扩张型及弥漫型。1.狭窄型病变：（1）中心性狭窄：此为浸润型病变的狭窄。病变区边缘较僵硬，粘膜破坏消失，肠腔狭窄如细管状，一般病变范围较长；（2）偏心性狭窄：此为息肉型病变的狭窄。狭窄区常局限于肠壁一侧，呈大块状充盈缺损，使肠管形成偏心性狭窄。（3）外压性狭窄：此为肠外病变累及肠管所致。肠腔狭窄和移位，病变范围长，狭窄区粘膜皱襞正常。2.扩张型病变：肿瘤区肠腔呈不规则扩张，病变范围长短不一，一般远端超过肿瘤的范围。肠曲边缘僵硬，有时呈锯齿状，沿肠壁显示大小不等的充盈缺损，粘膜皱襞破坏，蠕动消失，可扪及肿块。3.弥漫性病变；病变范围极为广泛，可累及全部小肠，甚至胃和结肠也都受累及。肠腔表现为扩张和狭窄相间，沿肠壁可见锯齿状切迹或多发小息肉样充盈缺损。小肠粘膜皱襞粗糙不规则，部分或全部破坏消失。•小肠淋巴肉瘤小肠功能紊乱•病因病理•小肠可以原发或继发原发而产生消失、吸收功能障碍，X线上器质性或功能性异常表现。原发性小肠吸收不良综合征的病因尚未肯定，其中营养不良可能是主要因素。继发性小肠吸收不良综合征的病因可能是小肠或肠系膜的器质性疾患（如炎症或肿瘤）所引起的吸收障碍。小肠功能紊乱•临床表现主要为腹部原发病变症状。单独存在者也可有腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替等胃肠道消化不良的表现。小肠功能紊乱•影像学表现•小肠运动功能改变：（1）早期运动功能加快：服钡后30～90分钟即可达到直肠，同时肠壁紧张力增强，表现为肠腔狭窄。钡剂在肠腔内呈散在的雪片状分布。（2）后期小肠运动功能减低：肠腔可极度扩张，钡剂滞留，使肠腔呈腊肠样充盈。钡剂可在6小时后才抵达盲肠。•肠曲呈分节充盈现象：腹钡后正常小肠一般呈连续性充盈。本症由于肠壁发生不规则节段性痉挛而呈分节状充盈。同时当分节部钡剂排空后，仍可遗留形态不同的钡块影，此为小肠粘液增加，钡剂沉淀所致。少数病例小肠呈弥漫性痉挛，使肠管呈痉挛性变细。•粘膜皱襞改变：早期粘膜皱襞粗糙、紊乱、不现则，钡剂呈散在颗粒状分布。后期粘膜皱襞平坦、模糊、消失。•小肠吸收功能障碍会影响胃肠道甚至全身其他组织器官，个别病例可见骨质疏松。经治疗后X线可见小肠分节，钡剂沉淀和钡剂通过小肠延迟均有明显好转。•第二部分结肠疾病•掌握的内容：溃疡性结肠炎、缺血坏死性结肠炎、结肠癌、结肠息肉•了解的内容•结肠憩室及憩室炎Crohn病（见小肠）•其它结肠炎性疾病：（阿米巴性、传染性、放射性、血吸虫性、性病性肉芽肿性）•结肠淋巴瘤结肠类癌•肉息病综合征结肠假性肠梗阻结肠气肿症阑尾疾病（慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿、阑尾类癌、阑尾粘液囊肿溃疡性结肠炎Ulcerativecolitis•病因病理–溃疡性结肠炎为一种原因不明的结肠慢性溃疡性炎症。其特征为发作期与缓解期交替出现。–溃疡性结肠炎首先侵犯直肠，以后沿结肠长轴往上发展。–病变早期为局部结肠粘膜广泛的充血水肿，并可形成无数微小脓肿，破溃后形成大小不等的溃疡。–病变愈合时，粘膜年下层大多有大量纤维组织增生，沿结肠长轴发展，纤维疤痕的收缩使肠腔变窄，肠管缩短，形似直筒状。溃疡性结肠炎Ulcerativecolitis•临床表现•大多起病缓慢，病程有的可长达10余年以上，大多有间歇的缓解期。•发作期往往是大便带血或腹泻，大便不成形，内有粘液脓血，并有腹痛伴有里急后重感，严重时有发热、贫血、消瘦、食欲减退等全身症状。溃疡性结肠炎Ulcerativecolitis•影像学表现–急性期：肠腔向心性狭窄，钡剂排空迅速，可出现“线样征”。乙状结肠和降结肠边缘呈连续性齿状突出，结肠袋边缘出现钮扣状龛影，在龛影底部显示双重轮廓，较大的龛影突出于结肠之外。–亚急性期：粘膜皱襞紊乱、息肉状充盈缺损，称为“卵石征”，有时粘膜皱襞变平或消失。–慢性期；肠腔轻度狭窄，结肠袋变浅或消失。–晚期：肠管可自下而上连续性狭窄缩短，整个肠管呈腊肠样改变，肠管狭窄是对称性的，远端与近端逐渐移行，肠管轮廓多光滑而僵硬，肠腔舒张或收缩均不佳，临床上不出现肠梗阻。•急性期缺血坏死性结肠炎•概述–由于结肠缺血而出现的病变，可由于腹部手术、感染、肿瘤、心血管疾患等引起的结肠血管栓塞、损伤或梗塞等病变引起结肠缺血改变。–缺血性结肠炎病理改变分三个阶段：一过性的、坏死性、狭窄性阶段。缺血坏死性结肠炎•腹部平片：•结肠轻度扩张，积气积液。肠系膜上动脉梗塞，右侧结肠明显；若发生在肠系膜下动脉则左侧结肠明显。•钡灌肠检查：–肠壁水肿—-粘膜皱襞粗大，结肠袋变形或消失，肠管痉挛；–严重者粘膜下层或肌层内出血—花边状或指压状外缘，指压状缺损常出现在肠壁两侧，常不对称，在肠管中间可出现横行增粗的粘膜皱襞，即“横脊征”；–血肿排出，粘膜出现溃疡—表现为多数突出肠腔轮廓外的龛影，如刺状或埋藏的纽扣状；–修复愈合期肠壁纤维化使肠壁的系膜侧变平直、僵硬，在肠系膜对侧出现囊袋状突起如假憩室状，继续进展肠管长管状向心性狭窄。–缺血坏死性结肠炎病情发展迅速，有逆转可能或停留在某个阶段。缺血坏死性结肠炎•CT表现：–肠壁节段性增厚，常见于左半结肠，肠腔不规则狭窄；–肠壁内、肠系膜静脉内及门脉内积气；–肠系膜上动、静脉内血栓；–肝内门脉分支出现气体。•血管造影：–总的说来动脉血管造影对本病诊断价值不大，因肠系膜下动脉管腔细小，血栓很难进入。–典性表现为病变血管不规则狭窄、痉挛甚至闭塞。•缺血坏死性结肠炎增厚肠壁密度不均，肠腔不规则狭窄。结肠直肠癌•病因病理•结肠直肠癌为较常见的消化道癌肿，其发病率仅次于胃癌和食管癌。多分布在直肠和乙状结肠。•大体病理上可分为增生型、浸润型、溃疡型。组织学上大多数为腺癌。结肠直肠癌•临床表现•常见为胃肠道功能不良，如消化不良、胃纳不佳、腹胀和恶心呕吐等。•常有贫血、乏力、消瘦，以及便血或腹泻、便秘交替史，肿瘤增生较大时，可扪及腹块。肠管狭窄的浸润型结肠癌易发生肠梗阻。结肠直肠癌•钡灌肠–增生型：向腔内生长的菜花状或息肉状充盈缺损，外缘不规整，境界清楚，局部粘膜皱襞破坏消失。肿块较大引起钡剂通过受阻，可扪及肿块。–浸润型：多呈向心性环形狭窄，僵硬，边缘光滑，病变区与正常肠管分界清楚，粘膜皱襞破坏消失，结肠袋消失，常伴有梗阻。–溃疡型：肿瘤生长如扁平碟状，主要表现为腔内不规则龛影，在肠壁一侧可出现半月征，龛影周围有宽狭不一的环堤，有指压迹。•乙状结肠癌（息肉型BorrmannⅠ型）•回盲部溃疡型癌•结肠肝曲癌（浸润型）：“果核征”•口服法结肠造影：•病理：横结肠高分化腺癌•苹果核征•浸润型结肠直肠癌•CT表现•浆膜与周围脏器受侵：浆膜面模糊、毛糙,肠周脂肪密度增高,其内见索条、小斑片影。•肿块累及周围器官：肿块与周围脏器间脂肪间隙模糊或消失,邻近器官浆膜面毛糙、结节状,肿块与之完全融合,致邻近器官或组织内部出现异常肿块,或体积显著增大和密度改变。•输尿管受侵时常出现一侧肾盂、输尿管积水。结肠直肠癌•CT表现：•淋巴结转移：肠上和肠旁淋巴结,肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。肠上淋巴结转移常与原发灶融合。结肠旁淋巴结转移表现为孤立或多发的小结节影，孤立者直径多大于10ｍｍ。淋巴结强化,较大的中心低密度区。肠系膜及系膜根的增大的淋巴结可出现融合。•腹膜转移：网膜、系膜脂肪密度增高、模糊,其内可见小结节斑片影,沿两侧结肠旁沟种植最常见。壁层腹膜结节状增厚。晚期病变发展形成网膜饼,出现腹水。结肠直肠癌•CT表现•肠梗阻：肠管扩张,管径显著增大,其内可见气液平面,也可完全为液体所充盈,梗阻远端肠管明显塌陷。梗阻段可见以肠管为中心的软组织肿块,增强后肿块有不