呼吸系统常见症状及体征

第二章呼吸系统疾病病人的护理哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室刘美芳第二节呼吸系统常见症状体征护理咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难咯血胸痛一、咳嗽：cough是一种呈突然、爆发性的呼吸运动,以清除气道分泌物。咳痰：expectoration是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸分泌物从口腔排出体外的运动。咳嗽咳痰的常见病因气道疾病胸膜和肺实质疾病心脏病其他呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽肺炎肺脓肿气胸肺间质性疾病左心功能不全肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病、服用药物病例：病人今日入院，步入病室，神清语明，情绪稳定，查体合作，慢性病容，口唇发绀，主诉咳嗽、咳痰十余年，痰为白色泡沫样痰。近两日着凉后上诉症状加重，伴发热，体温在38-38.5℃，诊断支气管扩张伴继发感染。查体：体温：38.4℃,脉搏：86次/分，呼吸：20次/分。给予二级护理，高热量、高蛋白、高维生素饮食，抗炎、对症、化痰、完善相关检查治疗，入院指导，指导病人多饮水，注意保暖,密切观察体温。（一）咳嗽咳痰的护理评估1咳嗽性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等咳嗽咳痰的护理评估（续）2咳嗽的时间发作性咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽见于气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎等多见于肺结核、左心衰竭、肺癌多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等咳嗽咳痰的护理评估（续）3咳嗽音色咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽犬吠样咳嗽咳嗽声音低微或无声多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管见于会厌炎、喉部疾患和气管受压见于极度衰弱或声带麻痹患者咳嗽咳痰的护理评估（续）4咳痰（－）急性呼吸道炎症时痰液量不多。（二）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多。支气管扩张与肺脓肿痰量多，往往为大量脓性臭痰，将痰液放置于玻璃容器内痰液可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死组织。（三）脓痰伴恶臭者提示厌氧菌感染。（四）黄脓色或翠绿色痰提示绿脓杆菌感染。咳嗽咳痰的护理评估（续）咳痰（五）粉红色浆液性痰见于肺瘀血或肺水肿。（六）铁锈色痰见于大叶性肺炎。（七）红褐色或巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿（八）痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示白色念珠菌感染。咳嗽咳痰的护理评估（续）5伴随症状（－）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。（二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。（三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。咳嗽咳痰护理评估（续）（五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。（六）咳嗽伴持状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。（七）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。6心理状态7身体评估8实验室检查（二）※护理诊断：清理呼吸道无效：Airwayclearance,ineffective与痰液粘稠，咳嗽无力有关。(三)※护理措施1.环境：Improveenvironment空气新鲜流通，温湿度适宜，避免刺激性气味，注意保暖，避免着凉。温度18-20℃湿度50-60%2.补充营养和水分：Supplynutritionandwater给予高蛋白、高维生素，足够热量饮食，嘱病人多饮水，每日饮水1500ml以上，以稀释痰液。3、病情观察咳嗽、咳痰情况记录痰液色、量、质及时送检4.促进排痰：Promoteemitingphlegm遵医嘱给予祛痰药，如现常用的氨溴索，富露施等。此外还有5种方法：1）指导患者有效咳嗽2）拍背与胸壁扣击3）湿化气道4）体位引流5）机械性吸痰法5、用药护理有效咳嗽胸部扣击！胸部扣击注意事项（1）明确病变部位（2）避免直接扣击（3）扣击力量适中（4）做好口腔护理适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。吸入疗法:注意事项:1、防止窒息2、避免降低吸入氧浓度3、避免湿化过度4、控制湿化温度5、防止感染体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。引流前的准备引流体位：抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。引流时间和观察：1-3次/天，15-20分/次，餐前进行。观察病人反应，如有脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等异常应立即停止。促进痰液引流措施：引流前给予雾化吸入，引流时辅以胸部扣击。引流后的护理二、肺源性呼吸困难病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸用力，呼吸频率、节律和深度异常。临床分三种类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难1护理评估（1）病史（2）身体评估1）神志2）面容与表情3）呼吸的频率深度与节律4）胸部体征：三凹征（3）实验室及其它检查2※常用护理诊断（1）气体交换受损（2）活动无耐力气体交换受损：护理措施环境饮食病情观察心理护理保持呼吸道通畅用药护理氧疗和机械通气活动无耐力护理措施舒适体位呼吸训练休息和活动三、咯血是指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咯出者。临床可分为痰中带血、少量咯血、中等量咯血、大量咯血。二、临床观察：1、先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。2、观察咯血的颜色、量、速度、次数3、咯血与呕血的鉴别：病史、先兆症状、出血特点、酸碱性、大便潜血试验。4、并发症的观察：窒息、吸入性肺炎、肺不张、失血性休克。1休息：大咯血绝对卧床休息，取患侧卧位或半卧位。小咯血适当休息，减少活动量。2饮食护理：大咯血暂禁食小咯血温凉流质饮食。3心理护理4观察病情5药物治疗及护理：镇咳药、止血药6咯血窒息的急救原则：引流、吸氧、负压抽吸、气管插管或气管切开呕血与咯血可以从以下几点加以区别：(1)病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。(2)出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。呕血与咯血可以从以下几点加以区别：(3)血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。(4)内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。(5)出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。呕血与咯血可以从以下几点加以区别：(6)血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。(7)大便检查：呕血患者常拉柏油(黑色)样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。第五节肺脓肿肺脓肿是由多种病源菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性病变。一、分型1.吸入性肺脓肿：可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎及鼻窦炎等口腔及鼻咽部化脓性病灶，或有口腔、鼻咽手术，昏迷，全身麻醉及异物吸入等病史。2.血源性肺脓肿：可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎、产后感染、细菌性心内膜炎等病史。3.继发性肺脓肿可继发于(1)某些肺部疾病（2）支气管异物堵塞(3)临近器官的化脓性病变。二、临床症状1、发病较急，可有寒颤、高热及咳嗽、咳痰黏液脓性痰，痰呈黄绿色、脓性或脓血性痰，静止后可分3层。伴全身乏力、食欲减退。1-2周后脓肿破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达300-500ml，侵犯胸膜时可引起胸痛。2、体检：病变范围小且位于肺深部时不易发现体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿罗音。累及胸膜时可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。二、辅助检查1.血常规：白细胞计数和分类计数增高。2.痰涂片及培养：可发现致病菌。应作厌氧菌培养。3.纤维支气管镜检查：有助于病因诊断和鉴别诊断。4.X线检查：肺部炎性浸润和实变，以及伴有液平的空洞。吸入性肺脓肿的病变多位于右下肺或上叶后段及下叶背端。继发性肺脓肿则发生于原肺炎病灶处。血源性肺脓肿表现为双肺多发性散在小块状炎性病灶，或边缘较整齐的大小不一的球形病灶，其中可见透亮区或液平面。三、治疗（一）、抗菌药物治疗1.治疗方案中应合并应用对厌氧菌有效的抗生素：首选青霉素，剂量200-1000u/日，其他对厌氧菌有效药物包括：甲硝唑、克林霉素、头孢西丁及亚胺培南等。应注意有些药物如甲硝唑仅对厌氧菌有较好疗效，不能单独使用。2.因肺脓肿的抗菌疗程长，应选择毒性及副作用低的药物，并应定期作痰培养及药物敏感试验，及时更换药物，以避免耐药菌被选择出而造成治疗困难。（二）痰液引流1.体位引流、拍背及应用祛痰药。2.应用纤维支气管镜进行灌洗。（三）手术治疗慢性肺脓肿(8-12周以上)，残留脓腔、支气管扩张、反复咯血和感染者可行手术治疗。（四）并发症治疗并发脓胸及脓气胸可作胸腔穿刺抽液或引流治疗。※四、主要护理诊断与措施（一）体温过高与肺组织炎症性坏死有关1、休息与生活护理2、饮食与补充水分3、降温护理4、病情观察5、用药护理护理诊断与措施（续）（二）清理呼吸道无效与痰液聚积有关1、环境：通风、保暖2、咳嗽、咳痰的护理：有效咳嗽、增加液体摄入量、痰液的观察3、体位引流的护理4、口腔护理5、用药护理其他护理诊断营养失调：低于机体需要量疼痛：胸痛与炎症延及胸膜有关气体交换受损与气道内痰液聚积、肺部感然有关五、健康指导１、疾病预防指导2、疾病知识指导3、识别并发症，及时就诊※第七节肺结核一、病因1、是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核杆菌：抗酸杆菌，生长缓慢，抵抗力强；存在天然耐药和继发耐药；分为人型、牛型和鼠型，人型、牛型为人类主要的致病菌。呼吸道：飞沫、尘埃消化道皮肤、泌尿生殖系统2、感染途径内科护理学第二章第九节内科护理学第二章第九节3、结核分枝杆菌感染和肺结核的发生4、结核的基本病理病变5、肺结核的分类•原发型肺结核•血行播散型肺结核•继发型肺结核•结核性胸膜炎内科护理学第二章第九节原发综合征FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节血行播散型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节胸腔积液FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节肺外结核(颈部淋巴结结核)