中医内科学-胃痛

胃痛中国中医科学院西苑医院消化科李振华教学目的与要求1.了解胃痛的主要临床特征2.熟悉胃痛的病因病机3.掌握胃痛的辨证要点，以及各型的辨证论治内容提要1.概述2.证候特征3.病因病机4.诊断5.鉴别诊断6.辨证论治概述（一）定义胃痛，又称胃脘痛，是由于外感邪气或内伤饮食情志导致脏腑功能失调而导致气机郁滞、胃失所养，以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。概述（二）源流《灵枢·邪气脏腑病形》：胃病者，腹【月真】胀，胃脘当心而痛。《素问·六元正纪大论》：木郁之发，民病胃脘当心而痛。《外台秘要·心痛方》：足阳明为胃之经，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。概述（三）心痛与胃痛相混淆古代胃痛与心痛相混淆。如《千金要方·心腹痛》等书中列有九种心痛，实际上多指胃痛。后世医家注意到了胃痛与心痛的区别，如明代王肯堂在《证治准绳·心痛胃脘痛》中指出“因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛哉？”。又如《医学正传·胃脘痛》中也说：“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在心。”概述（四）范围急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃下垂，胃粘膜脱垂症，胃神经官能症等，以上腹部疼痛为主症时可按本篇论治证候特征疼痛部位在心下胃脘疼痛性质有胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、绞痛、闷痛，以胀痛、刺痛、隐痛最常见；疼痛可为持续性或发作性；可伴或不伴压痛，无反跳痛可由寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱发可有恶心、呕吐、食欲不振、吞酸嘈杂等伴随症状病因病机寒邪客胃：外感寒邪，寒客于胃；或过服寒凉，寒凉伤中，致气机凝滞，胃气不和，收引作痛饮食伤胃：饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，内生食滞，致胃中气机阻滞，胃气失和而疼痛肝气犯胃：忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降，而发胃痛脾胃虚弱：素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病伤脾，或肾阳不足，皆可致脾胃虚弱，中焦虚寒，胃失温阳作痛病因病机胃痛的发病还与脾、胆、肾有密切关系胃与脾相表里，同居中焦，共奏受纳运化之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以，胃病常累及脾，而脾病又常累及胃胆之通降，有助于脾之运化，胃之和降。胆失疏泄，可致肝胃气滞。若胆气不降，逆行入胃，胃气失和，则胃脘作痛肾为胃之关，脾胃之腐熟运化，全赖肾阳之温煦。肾阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚。肾阴亏虚，肾水不足，不能伤济于胃，或胃阴亏虚，久则耗伤肾阴，而成胃肾阴虚，阴虚作痛病因病机胃痛总的基本病机是胃气失和，气机不利，胃失濡养早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚、肾虚等正气虚诊断主症：胃脘部疼痛，常伴食欲不振，痞满或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等由情志不遂、饮食不节、劳倦、受寒等诱发起病或急或缓，常有反复发作的病史上消化道x线钡餐透视或胃镜及病理组织学检查等，可见胃，十二指肠黏膜炎症、溃疡等病变鉴别诊断与下列四种疾病相鉴别：1、胃痞2、真心痛3、胁痛4、腹痛鉴别诊断1．胃痞：胃痛以痛为主，而胃痞以满为主，且病及胸膈2．真心痛：典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛剧痛，且痛引肩背，常有气短，汗出等，病情较急。常可与胃痛相混，应高度警惕鉴别诊断3．胁痛：胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷，喜长叹息等。在病位及兼症上与胃痛有明显区别4．腹痛：腹痛以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主，在部位上不难区别。但有时腹痛亦可伴有胃痛症状，胃痛亦可伴有腹痛症状，须从起病及主要病位加以区分辨证论治辨证要点：1.辨急缓2.辨寒热3.辨虚实4.辨气血辨证论治辨急缓胃痛暴作，多为外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食胃痛渐发，则多由肝郁气滞或脾胃虚弱引起辨证论治辨寒热寒邪胃痛，多胃痛暴作，痛剧而拒按，并喜暖恶凉，苔白，脉弦紧脾胃阳虚之虚寒胃痛，多胃隐隐作痛，喜温喜按，舌淡苔薄，脉弱热结火郁，胃气失和之胃痛，多胃灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，舌红苔黄，脉弦数辨证论治辨虚实实者多痛而胀，大便秘结，拒按，食后痛甚，痛处固定不移，脉多实虚者多痛而不胀，大便溏薄，喜温喜按，饥而痛增，痛无定处，脉多虚辨证论治辨气血在气者，多为初痛，胃胀而痛，以胀为主，痛无定处在血者，多为久痛，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗辨证论治分证论治1、寒邪客胃2、饮食停滞3、肝气犯胃4、肝胃郁热5、瘀血停滞6、湿热中阻7、胃阴亏虚8、脾胃虚弱辨证论治1.寒邪客胃证症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，得寒痛加，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧治法：温胃散寒，理气止痛方药：良附丸。良姜温胃散寒，香附行气止痛。根据辨证随证加减。胃寒较轻者，可服生姜红糖汤即可止痛散寒辨证论治临床应用1.寒重加吴茱萸、干姜2.气滞加木香、陈皮3．有表证加紫苏、生姜4．夹食滞加神曲、鸡内金5．郁久化热，寒热错杂，用半夏泻心汤辨证论治2.饮食停滞证症状：胃痛胀满，拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化物，吐后痛减，不思饮食，得矢气及便后稍舒，苔厚腻，脉滑治法：消食导滞，和胃止痛方药：保和丸。山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气，半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气，连翘散结清热。共奏消食和胃之功辨证论治临床应用１．胀重加青皮、郁金、木香２．痛甚加川楝子、延胡索３．嗳气频作加半夏、旋复花辨证论治3.肝气犯胃证症状：胃脘胀痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，得嗳气，矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、炽壳、甘草理气和中。共奏疏肝理气，和胃止痛之功。随证加减。亦可选用越鞠丸，金铃子散辨证论治临床应用１．胀重加青皮、郁金、木香２．痛甚加川楝子、延胡索３．嗳气频作加半夏、旋复花辨证论治4.肝胃郁热证症状：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数治法：疏肝理气，泄热和胃方药：丹栀逍遥散。柴胡、当归、白芍解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清泄肝热，白术、茯苓、干草和中健胃。随证加减。亦可选用化肝煎，滋水清肝饮辨证论治临床应用１．肝体阴用阳，阳常有余，阴常不足，应忌刚用柔，常用当归、白芍、佛手２．火热内盛，灼伤胃络，而见吐血，用半夏泻心汤辨证论治5.瘀血停滞证症状：胃痛如针刺，刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血，黑便，舌质紫暗，脉涩治法：活血化瘀，和胃止痛方药：失笑散合丹参饮。五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛、檀香、砂仁行气和胃辨证论治临床应用１．痛甚加延胡索、三棱、莪术２．并加理气之品如木香、郁金辨证论治6.湿热中阻证症状：胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数治法：清热化湿，理气和胃方药：清中汤。黄连、栀子清热化湿；半夏、茯苓豆蔻健脾祛湿；陈皮、甘草理气和胃辨证论治临床应用１．热甚便秘加大黄、枳实２．气滞腹胀加厚朴、大腹皮辨证论治7.胃阴亏虚证症状：胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数治法：滋阴益胃，和中止痛方药：一贯煎合芍药甘草汤。沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归、川楝子柔肝理气，芍药、甘草和中缓急止痛。还可选用益胃汤、玉女煎辨证论治临床应用１．痛甚，加香橼、佛手２．脘腹灼痛，嘈杂反酸，加左金丸３．胃热偏盛，加生石膏、知母４．日久肝肾阴虚加山萸肉、玄参辨证论治8.脾胃虚寒证症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱治法：温中健脾，和胃止痛方药：黄芪建中汤。黄芪补中益气，小建中汤温脾散寒，和中止痛。还可选用吴茱萸汤，厚朴温中汤辨证论治临床应用１．泛吐清水重者，加干姜、吴茱萸２．寒盛用大建中汤或附子理中丸３．脾虚湿重合二陈汤４．肾阳虚，加附子、巴戟天、仙茅其他疗法胃痛除内服药物，还可通过针灸、推拿、敷贴、穴位压迫、穴位注射等方法预后转归胃痛的预后一般较好实证治疗较易，邪气去则胃气安虚实夹杂或正虚邪实者，治疗难度较大，且容易反复应注意伴有呕血，黑便，量大难止，胃痛剧烈，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝的人，此为气随血脱的急危之候，抢救不及时，可危及生命预防调摄胃痛患者应注意精神与饮食两方面的调摄一方面应调理情志，保持精神愉快，性格开朗，切忌动怒和紧张另一方面，饮食上应注意以少食多餐，清淡易消化为原则古今经典文献撷英《医学正传·胃脘痛》“胃脘当心而痛……未有不由清痰积郁于中，七情九气触于内之所致焉。”古今经典文献撷英《景岳全书·心腹痛》“痛有虚实，……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓莫得其处者多虚，痛剧而坚一定不移者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络不于中脏而牵连腰背无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨。”古今经典文献撷英《医学真传·心腹痛》“所痛之部，有气血阴阳之不同，若概以行气消导为治，漫云通者不痛，夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”结语胃痛的病变脏腑是胃，病因比较复杂，主要有外感寒邪、饮食所伤、情志不遂等。基本病机为胃气失和、气机不利、胃失濡养，胃痛常与肝脾有关。胃病初期，病变脏腑单一，久则互相影响，由实转虚，虚实错杂，迁延不愈复习参考题1．引起胃痛的病因主要有哪些？其病理性质有哪些特点？2．如何对胃病虚寒证进行辨证治疗？哪些胃痛要掌握“疏肝不忘和胃，理气不要伤阴”的原则？为什么？