肾穿刺活检术及其并发症(赵洪雯)

肾穿刺活检术及其并发症第三军医大学西南医院肾科赵洪雯电话：[phone]完整的肾脏病诊断临床诊断肾脏病理诊断肾功能评价肾脏病理的重要性1——明确诊断仅有临床诊断是初步的、不全面的相同的临床诊断可能有不同的病理改变肾脏病理可能提示新的临床诊断思路不同的病理改变其治疗和预后完全不同临床与病理相结合的诊断才是完善的肾脏病诊断——明确诊断例1（淀粉样变）临床表现：肾病综合征，肾功能正常病理形态学以结节样病变为主，免疫病理阴性。在刚果红染色、电镜的辅助下明确诊断为淀粉样变性－AA或AL——明确诊断例2（IgA肾病）临床为持续血尿（或蛋白尿、肾病综合征）病理形态学以系膜基质增生、系膜细胞增生。免疫病理为IgA在系膜基质沉积，余阴性。肾脏病理的重要性2——指导治疗是否激素冲击？血浆置换或免疫吸附？抗纤维化治疗原发病治疗？无需特殊治疗？避免过度治疗保护残余肾功能肾脏替代？——指导治疗例1（IgA肾病）有大量新月体形成时，临床表现并不明显，可能只有少量蛋白尿、血尿，无NS表现，此时也应大剂量激素+CTX冲击，续以激素+特殊免疫抑制剂治疗，挽救肾功能仅表现为轻度系膜增生，临床为单纯良性血尿，不需特殊治疗，预后良好——指导治疗例2（间质性肾炎）肾间质巢状分布的单核细胞，多为反应性，应停止外来刺激，使用激素肾间质弥漫分布中性粒细胞，多为感染性，应以抗感染治疗为主肾脏病理的重要性3——判断预后预后良好，解除心理负担预后不良，心理准备及时处理，尽量延缓进入ESRD避免不必要的治疗，增加经济负担——判断预后例1（肾功能是否可逆）临床表现肾功能衰竭、尿量尚正常、肾脏影像学检查正常。需要鉴别是急性肾衰竭或慢性肾衰竭急性肾小管坏死硬化性肾小球肾炎——判断预后例2（间质纤维化）临床表现为尿检异常、血清肌酐轻度升高、尿量正常病理形态表现为局灶肾小球硬化、部分肾小球代偿性肥大、大部分肾小管萎缩、间质纤维化（70％）肾移植术后移植肾FSGS复发肾脏病理的重要性4——移植肾活检移植肾终末期肾病移植肾急性肾小管坏死在国内率先开展亲体供肾病理检查活体供肾基本正常肾小球无明显异常、肾小管间质排列紧密，结构完整肾小球局灶节段病变IgA阳性沉积肾小球新月体形成肾小管-间质慢性变活体供肾存在明确肾脏疾病肾穿刺活检的适应证肾活检的适应证急性肾炎综合征肾功能不全疑急进性肾炎急性肾炎治疗2~3个月病情无好转原发性肾病综合征原则上均应先穿刺，以明确病理类型和制定治疗方案如小儿可先激素治疗，无效或激素依赖可再行肾穿刺继发性或遗传性肾脏病肾活检的适应证LN均应尽快活检，并制定重复肾活检方案过敏性紫癜性肾炎最好均进行肾活检高血压肾病？糖尿病肾病？乙肝相关性肾炎？痛风性肾病；尿酸性肾病？临床怀疑而无法确诊时临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时无症状性血尿：畸形红细胞尿，临床诊断不明无症状蛋白尿：持续1g/d，临床诊断不明隐匿性肾炎？肾活检的适应证急性肾衰竭无法确定其病因CKD患者肾功能急剧恶化慢性肾衰竭不明原因肾功能不全已经明确诊断为CRF，需要寻找病理改变为肾移植做准备肾活检的适应证移植肾肾功能进行性减退而原因不明时严重排异反应决定是否切除移植肾疑原有肾脏病在移植肾中复发肾活检的适应证肾活检的禁忌证绝对禁忌证：明显的出血性患不能纠正者相对禁忌证:精神异常或不能合作者孤立肾萎缩肾或一侧肾功能已丧失者活动性肾盂肾炎、肾结核、肾积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿肾动脉瘤或肾肿瘤多囊肾妊娠晚期、重度肥胖或严重腹水者尚未控制的心力衰竭、严重高血压严重贫血、血容量不足禁忌证与穿刺水平密切相关肾穿刺活检—适应症的扩大慢性肾衰竭肾脏已有缩小既往认为：成功率低、危险大、并发症多、正常结构消失、意义不大现认为：采用彩超定位自动活检枪细针穿刺安全、大多取材可，并发症少。对部分患者能明确肾脏病变类型，对继发性肾炎的治疗和延缓肾功能不全进展有积极作用。特别是对肾移植受者的选择有重要价值肾穿刺活检—适应症的扩大儿童：一般认为儿童肾病综合征大多为微小病变，激素敏感，由于儿童不配合、顾忌并发症，所以常在激素治疗无效时才考虑肾活检我们认为：由于穿刺技术及安全性的提高，基础麻醉下可顺利安全完成肾活检，不必等待激素治疗后再活检，可早期发现肾脏的其它病理改变，便于指导早期的诊断和治疗肾穿刺活检—适应症的扩大肉眼血尿：既往认为：肉眼血尿是肾穿刺活检的禁忌症我们认为：只要不是严重血尿，目前的穿刺活检方法加重血尿的可能性很小，如凝血三项正常、血压控制好可以常规穿刺肾穿刺活检—适应症的扩大重度腹水：既往认为：穿刺时间长，病人难以耐受长时间俯卧位，所以列为相对禁忌症。部分医师采用仰卧位侧穿，易损伤腹膜漏腹水。我们的经验：重度腹水伴有肾脏病常急需肾活检明确诊断。侧卧常规方法穿刺，因操作简化、时间短，病人可耐受，与普通病人并无差别肾穿刺活检—适应症的扩大孤立肾：既往认为：穿刺并发症多，孤立肾穿刺风险较大所以列为相对禁忌症我们认为：由于技术方法的改进，并发症发生率已很低，可以慎重进行肾活检，在权衡利弊后决定是否穿刺重复肾穿刺激素敏感性肾病综合征，如微小病变或轻度系膜增生肾炎，多次复发后变为激素抵抗怀疑病理类型转变时重症肾小球疾病，如新月体肾小球肾炎及重症IV型狼疮肾炎，治疗好转后重复肾穿刺以了解肾组织恢复情况，制定后续治疗方案狼疮肾炎的病理类型常随全身系统性狼疮活动、治疗缓解而转型，有必要重复肾穿刺激素治疗无效病例为追踪病变进展，估计预后也需重复肾穿刺肾穿刺活检—适应症的扩大经皮肾穿刺活检（简称肾穿刺）：是目前国内外最普遍的肾活检方法开放肾活检：需外科手术，暴露肾下极，直视下取肾组织:如我科活体供肾肾活检腹腔镜肾活检肾穿刺活检的种类经皮肾穿刺活检负压吸引针穿刺----需两人操作自动活检枪穿刺超声引导局麻下自动活检枪穿刺超声引导全麻下自动活检枪穿刺---无痛肾穿自动活检枪及穿刺针自动活检枪及穿刺针自动活检枪穿刺活检枪穿刺获取的肾组织儿童及痛阈低者无痛肾活检全麻穿刺十分必要：小儿及痛阈低患者精神高度紧张，配合程度低，啼哭、呼吸频率快，肾脏活动度大，甚至穿刺瞬间乱动等，影响局麻下穿刺成功率，而且可能发生严重的穿刺并发症，如肾周血肿、肉眼血尿、误穿其它脏器等全麻＋局麻：全麻深度相对浅，多数患儿仍有异动，局麻可以避免肥胖患者无痛肾活检肥胖患者全麻穿刺风险：舌根后坠，呼吸抑制迅速、准确完成穿刺：缩短全麻时间，降低呼吸抑制风险严密监测呼吸：做好应急准备肾功能不全及血透者无痛肾活检减少麻醉药品剂量：肾功能不全，药物代谢慢，常规剂量可能抑制呼吸，苏醒时间延长延长穿刺--血透间隔无肝素透析适当推迟下床活动时间移植肾活检移植肾表浅，较自身肾脏穿刺容易穿刺定位：避开肾门处及髂血管，避开肠管局部麻醉穿刺后局部压迫止血肾穿刺活检前准备解除患者紧张情绪，以取得其配合：了解肾活检目的、意义和操作程序，训练其呼吸及屏气动作，练习床上排尿检查凝血功能，了解有无出血倾向控制血压必要时输血使Hb达到80g/L以上肾穿刺可能的并发症肉眼血尿：我科发生率仅为不足1％肾周血肿：卧床休息、制动，无严重不良后果腰痛：发生率低，持续１月左右多消失误伤其它脏器：实时超声引导穿刺，可能性极小未穿到肾小球，无法完成诊断其它：动静脉瘘、肾破裂、感染等，发生率极低，我科未发生。与穿刺水平相关。肾活检术后注意事项推送回病房穿刺侧腰部垫沙袋卧床24h，观察血压、脉搏、呼吸、心率以及尿的颜色，多饮水多排尿以免出血时血块阻塞尿路静滴止血药1-3天，预防出血严重肾周血肿处理肾活检术后肾周血肿处理肾活检后持续肉眼血尿处理