骨关节康复

骨关节疾患的康复南京市第一医院康复科于俊龙本次课内容提要骨折的康复措施腰椎间盘突出症的康复肩周炎急性期与慢性期的康复措施骨性关节炎的康复治疗原则常见骨关节疾患对功能的影响肌力减退，肌力3级，日常活动受限–原因：肌肉和神经损伤、制动、疼痛关节活动障碍和畸形、稳定性差–原因：损伤、疼痛、肿胀、痉挛、挛缩、制动感觉功能障碍–原因：神经损伤、压迫、血循障碍骨关节疾患的康复评定病史+体格检查+骨关节专项检查肌力、关节活动范围神经肌电图（EMG）、肢体血管超声多谱勒X片、MRI、CT、ECT疼痛积分（VAS）步态分析ADL评定1、骨折骨折–骨或软骨的连续性和完整性发生断裂，骨骺发生分离也属骨折骨折处理的最终目标–良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态骨折治疗原则–复位、固定和功能锻炼2、骨折的分类按病因分–创伤性–疲劳性–病理性按损伤程度分–不完全（裂缝/青枝）–完全（横/斜/螺旋/粉碎/嵌插/压缩/凹陷/骨骺）与外界相通–闭合–开放按稳定性分–稳定（裂缝/青枝/横/嵌插/压缩）–不稳定（斜/螺旋/粉碎/）3、骨折移位成角侧方短缩分离旋转4、骨折的愈合过程第一阶段（2-3周）外伤性炎症恢复期第二阶段（3-4周）骨痂形成期第三阶段（5-6周）骨痂成熟期第四阶段（7-10周）临床愈合期第五阶段骨性愈合与塑形期5、骨折对功能的影响1、骨折和身体其他部位的肌肉废用性萎缩机理–制动后神经冲动传递减少，影响肌营养、代谢–疼痛抑制脊髓神经冲动的传出–神经损伤，肌肉失神经支配，长期引起肌纤维损伤2、骨折和身体其他部位的关节活动受限机理–制动后关节及其周围组织缺少牵拉，关节及其周围组织及肌腱挛缩–出血、渗出致关节内机化、粘连–关节内软骨营养供应障碍–关节损伤、疼痛3、局部血循障碍引起肢体肿胀机理–肌肉收缩筒作用消失。加压影响静脉回流4、骨质疏松机理–制动、不负重、血供差6、骨折临床处理的目的保证/促进良好的愈合–良好的复位＋及时可靠的固定保证和恢复运动功能–避免失用性改变7、康复问题与康复治疗目的康复问题–损伤后炎性反应和肢体肿胀–局部肌肉萎缩和肌力下降–关节活动障碍–骨强度降低–关节稳定性减弱–整体机能下降–ADL下降–心理障碍康复治疗目的–采取综合性的措施，有计划、有目的的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复8、康复治疗的适应证与禁忌证适应症–各种类型的骨折、骨折延迟愈合。–骨科处理同时加强康复治疗禁忌证–局部炎症、病理性骨折暂缓功能锻炼–关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理9、康复治疗的基本作用促进血肿和渗出物的吸收促进骨痂形成和重塑预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促进关节活动度的恢复预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力的恢复防止发生制动综合征，尽早恢复日常生活活动能力10、康复治疗的基本方法1.ROM练习2.肌力练习3.理疗4.体能训练5.作业治疗11、康复治疗的分期外伤炎症期——创伤后1-2周内–有血肿、水肿、炎症反应，后纤维组织增生–外固定、连续牵引阶段骨痂形成期——第1期康复–骨细胞增殖，钙质沉着骨痂成熟期——第2期康复–骨痂进行吸收及重建–外固定去除第1期的基本康复方法肢体功能位未被固定的关节、肌肉进行被动、主动、抗阻活动–肩关节最低有效活动范围是外展50度、前屈20度、内外旋各25度。–肘关节的有效活动范围是屈120度、伸60度，手的旋前功能活动重要于旋后活动。–肱骨外科颈骨折后3～4天作腕、肘屈伸肌群的主动、抗阻活动。固定区域的肌群进行等长收缩、肌电反馈电刺激–如Colle’s骨折患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，固定后1-2天，收缩10次，10秒/次固定区域的关节活动–内固定好，术后2-3天开始CPM，每天6～8小时的连续被动运动，速度为20/s，每周期45s。运动范围从小到大，视患者耐受情况每天增加10度，达到关节应有的活动度为止。–骨折涉及关节面，固定2周后，去固定主、被动活动理疗–中频电刺激，预防肌萎缩–各种热疗：改善血液循环，促进消炎、消肿及组织修复。–TENS：止痛。–当肢体存在金属内固定时，高频电疗禁忌。第2期的基本康复方法肌力训练改善关节活动范围的训练–关节牵引、关节松动技术作业治疗辅助具的应用肢体平衡协调功能训练理疗–蜡疗等12、注意事项掌握训练的时机–X片骨折线模糊，骨小梁穿越，骨痂形成；症状改善。控制好运动量避免二次损伤把握下肢负重时机关节活动度训练的注意事项熟知病情，定期评定关节活动度掌握损伤的愈合进程循序渐进，逐渐加量密切观察局部情况禁忌暴力关节活动度练习应和肌力练习同步进行做好宣教工作腰椎间盘突出症的康复内容：腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的康复治疗预防措施定义腰椎间盘突出症(lumbardischerniation):腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合症诊断病史：诱因、时间症状：自觉症状体征：一般体征，特殊体征影像学检查诊断症状1.疼痛：腰痛;坐骨神经痛;股神经痛2.麻木：受累神经节段性分布3.肌无力：受累神经节段性分布诊断体征脊柱外形：侧弯；生理屈度变化压痛点：椎旁、腰臀部、小腿腰椎运动：受限肌萎缩与肌力的改变感觉减退腱反射改变诊断突出部位L3-4椎间盘L4-5椎间盘L5-S1椎间盘受累神经L4神经根L5神经根S1神经根麻木部位小腿前内侧小腿外侧、足背小腿、足外侧疼痛部位骶、髂、髋、大腿前内、小腿前骶、髂、髋、大腿和小腿后外骶、髂、髋、大腿小腿、足跟足外侧肌力改变伸膝无力拇趾背伸无力足、拇趾跖屈无力反射改变膝反射减弱或消失——踝反射减弱或消失诊断特殊体征直退抬高试验（lasegue征）直退抬高加强试验（Bragard征）健肢抬高试验（Fajersztajn征）仰卧挺腹试验股神经牵拉试验屈颈试验（Lindner征）诊断影像学检查腰椎X片：侧弯、椎间隙、生理弧度CTMRI鉴别诊断腰骶部纤维组织炎：局部疼痛、硬结，下肢痛不按神经节段分布腰椎小关节紊乱:诱因下突然发病、肌痉挛、侧弯、lasegue征阴性腰椎结核、肿瘤：慢性发病、影像学异常、特异性检查、病理其他：第三腰椎横突综合症、梨状肌综合症等。康复治疗制动休息:急性期绝对卧床药物治疗：消肿、抗炎止痛——激素、非甾体类消炎镇痛剂改善血循环——活血化瘀营养神经腰椎牵引康复治疗理疗：热疗——超短波热磁蜡疗电疗——中频康复治疗推拿手法封闭治疗运动针灸手术预防腰肌训练预防腹肌训练预防腰部保护正确姿势、体位、时间避免弯腰负重、侧弯扭转时突然用力腰围避免过度劳累、受凉不穿高跟鞋小结诊断：病史、症状、体征、影像学检查康复治疗：制动休息、药物、腰椎牵引、理疗、推拿手法、封闭治疗、运动、针灸、手术预防措施肩周炎的康复治疗定义肩周、肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍征候群的一种疾病多见于中、老年人，即50岁左右多发，因而有“五十肩”之称肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加重，经数月至更长时间，肩痛逐渐消退，功能缓慢恢复，最终自愈病因肩关节退行性改变制动颈椎疾患内分泌系统疾病神经系统疾病免疫功能方面的改变姿势失调病理冻结进行期----病变主要位于关节囊冻结期----除关节囊的严重收缩以外，肩部其它软组织也受到累及解冻期临床表现起病缓急不等，病程较长肩部疼痛肩关节活动受限肩部肌肉萎缩X线检查康复问题疼痛ADL下降心理障碍康复治疗方法（急性期）止痛，解除肌肉痉挛，预防肩关节功能障碍的发生制动与休息口服消炎镇痛类药物理疗推拿及针灸封闭治疗康复治疗方法（慢性期）药物治疗理疗推拿及关节松动术关节腔液压扩张术手法松解术运动治疗徒手体操滑轮运动持重摆动运动手指爬墙练习牵伸练习康复治疗方法（恢复期）以理疗及运动治疗为主骨性关节炎一种以关节软骨退行性变及关节边缘骨赘形成为特征的一组异质性疾病，多见于中老年。临床可产生关节疼痛、压痛、弹响、关节积液、活动受限、关节畸形以及可有不同程度的局部炎症，但一般无全身症状。本病常用的相同病名很多，如骨关节病、骨质增生、退行性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎等，实际上均指同一种病。病因或危险因素骨关节炎是多种因素所致一个共同的结果。外伤、过度使用、肥胖、遗传因素致关节畸形、性激素、骨质疏松、职业、其他疾病如糖尿病、高血压、高尿酸血症等。女性多于男性2倍。在负重关节，如髋、膝关节，创伤是最常见的致病因素，例如强度运动的持续作用、半月板、前交叉韧带损伤后致关节不稳定。关节软骨损伤率随时间推移而增加，在慢性期的病人中，软骨损伤率达到80%，增加了膝关节骨关节炎发生的危险性。诊断依据症状–疼痛：运动时疼痛主要由机械性或肌腱、韧带接头病所致；休息时疼痛为炎症所致。夜间痛提示骨内压增高，为病情严重和预后不良指征。–僵硬：见于关节不活动之后，但一般持续时间不长。–其他症状如关节肿胀、畸形和关节弹响等。体征：关节活动响声，骨肥大，不同程度的滑膜炎可致压痛，腱反射异常，肌无力等。严重病例可见功能障碍甚至残废。观察病人行走、弯腰和进行日常活动的能力。影象学检查：包括X线、CT和MRI检查。其他检查：血液检查、关节液检查和关节镜检查等。诊断标准根据症状和Ｘ线表现，典型病例诊断不难。但因本病缺乏特异指标，Ｘ线与病理变化也不一致，因此早期诊断并不容易。美国风湿病学会推荐的膝、手、髋关节骨性关节炎诊断标准试图在缺少Ｘ线表现时即行诊断，其可行性尚待证实膝骨性关节炎(1986年)临床标准–①1个月里大多数日子膝痛。–②关节活动时响声。–③晨僵≤30分钟。–④年龄≥38岁。–⑤膝关节骨性肿胀伴弹响。–⑥膝关节骨性肿胀不伴弹响。最少存在①②③④；或①②③⑤；或①⑥即可诊断骨性关节炎。临床加Ｘ线标准–①1个月里大多数日子膝痛；–②Ｘ线关节边缘骨赘；–③骨性关节炎性滑液(符合透明、粘性、WBC＜20×109/Ｌ等3项之2项以上＝；–④不能查滑液，年龄≥40岁；–⑤晨僵≤30分钟；–⑥关节活动时弹响。最少存在①、②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断骨性关节炎。手骨性关节炎(1990年)临床标准–①1个月里大多数日子疼痛或僵硬。–②10个指关节中硬性组织肿大≥2个。–③掌指关节肿胀≤2个。–④1个以上远端指间关节骨肿大。–⑤10个关节1个或1个以上畸形。最少存在①②③④或①②③⑤即可诊断。髋骨性关节炎临床标准–①1个月里大多数日子髋关节痛；②髋关节内旋≤15°；③髋关节内旋15°；④ＥＳＲ≤45ｍｍ/ｈ；⑤ＥＳＲ未查，髋屈曲≤115°，⑥晨僵≤60分钟；⑦年龄≥50岁。–最少存在①②④，或①②⑤，或①③⑥⑦，即可诊断骨性关节炎。临床和Ｘ线标准–①1个月来大多数日子髋关节痛；②ＥＳＲ≤20ｍｍ/ｈ；③Ｘ线股骨头或髋臼骨赘；④Ｘ线髋关节间隙狭窄。–最少存在①②③，或①②④，或①③④可诊断骨性关节炎。康复治疗目的缓解疼痛，保护关节，维持或者增加关节活动度，维持或者增加肌力、耐力与平衡功能，改善功能，延缓和阻止病情发展。骨关节炎的康复治疗药物-非激素类抗炎药物治疗，如扶他林75mg，qd，或芬必得600mg，Bid，或炎痛喜20mg．qd。-关节软骨保护剂，如氨基葡萄糖（维固力）口服，透明质酸钠（施沛特）关节腔注射。-个别顽固的关节疼痛．可用局部封闭治疗物理治疗-红外线、超短波、离子导入、蜡疗和蒸汽浴等运动治疗-肌力训练支具辅助具应用无症状的骨关节炎患者不需要治疗。症状轻微者可适当休息，避免操劳、受凉或受寒．不需要药物治疗。对有严重神经或血管受压者，在理疗、按摩、牵引和药物治疗疗效不佳时，要考虑手术治疗。体重过重者，应进行减体重治疗谢谢