骨关节炎诊治指南幻灯(精华)

《骨关节炎诊治指南》骨关节炎（OA）危害严重•WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于OA•骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病–60岁患病率高达50%–75岁患病率高达80%–致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！★定义骨关节炎(osteoarthritis,简称ＯＡ)是以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。●退行性关节炎●骨关节病●增生性关节炎分类●原发性（特发性）骨关节炎：病因不明或者隐约不清的骨关节炎。●继发性骨关节炎：继发于损伤、感染、劳损（过度使用）等因素的骨关节炎。好发部位好发于人体负重部位―――膝、髋关节、腰椎，特别是膝关节。临床表现●为常见首发症状，以钝痛为主。▲其特点为：缓慢进展，随病情加重疼痛呈持续性▲关节疼痛程度与X线片所显示的病变程度不一定成正比■症状1关节疼痛临床表现呈缓慢进展，随病情进展，活动范围缩小，以至固定于某一姿势。■症状2活动受限临床表现■体征●关节肿大：浮髌试验阳性●触痛（压痛）●骨摩擦音（感）●畸形●功能障碍影像学分级Kellgren分级（根据放射学检查所见）0级正常1级可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘2级有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无3级有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形4级有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形骨关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄＞55岁多发性别♀＞♂肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境……继发性OA—先天性发育异常—关节内骨折，半月板破裂—肢体力线异常（先天、后天）—感染性关节炎后继发—骨坏死后继发症状和体征关节疼痛及压痛初期轻/中度间断性隐痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛关节局部有压痛伴关节肿胀时尤为明显关节僵硬晨僵活动后缓解气压低或湿度大时加重常几至十几分钟30min关节肿大手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节部分膝关节也会造成关节肿大骨摩擦音（感）多见于膝关节关节无力、活动障碍行走时软腿或关节绞锁不能完全伸直或活动障碍手骨关节炎指间关节远近段膨大膝内翻膝外翻畸形实验室检查血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高继发性OA患者原发病的实验室检查出现异常X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形影像诊断关节间隙不对称关节间隙狭窄膝关节OA诊断标准1．近1个月内反复膝关节疼痛2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4．中老年患者（≥40岁）5．晨僵≤30min6．活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条诊断膝关节OA掌握和应用髋关节OA诊断标准1．近1个月反复髋关节疼痛2．红细胞沉降率≤20mm/h3．X线片示骨赘形成，髋臼缘增生4．X线片示髋关节间隙变窄满足1+2+3条或1+3+4条诊断髋骨关节炎掌握和应用治疗•减轻或消除疼痛•矫正畸形•改善或恢复关节功能•改善生活质量治疗目的治疗原则•非药物与药物结合必要时手术治疗•治疗应个体化结合病人自身情况选择合适治疗方案如年龄性别体重危险因素病变部位及程度非药物治疗初次就诊症状不重目的减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗强调：患者教育物理治疗活动辅助方法改变负重力线•自我行为疗法•减肥•有氧锻炼•关节功能训练•物理治疗——患者教育非药物治疗•减少不合理的运动如爬楼梯爬山•适量活动•避免不良姿势•避免长时间跑、跳、蹲——自我行为疗法非药物治疗减轻骨关节的负荷——减肥非药物治疗•骑自行车•游泳•散步……——有氧锻炼非药物治疗•关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度•肌力训练髋：应注意外展肌群的训练——关节和肌力训练非药物治疗增加局部血液循环减轻炎症反应——物理治疗•热疗•水疗•超声波•针灸•按摩•牵引•经皮神经电刺激（TENS）•……非药物治疗•减少受累关节负重——行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗药物治疗•局部药物治疗•全身药物治疗－对乙酰氨基酚－非甾体抗炎药（NSAIDs）－其他止痛剂•关节腔注射•改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效选择药物治疗•NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂•非NSAIDs擦剂局部药物治疗•有效缓解关节轻中度疼痛•中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用•不良反应轻微药物治疗适用于手和膝关节OA采用口服药前建议首先选择局部药物治疗全身药物治疗•用药前风险评估关注潜在内科疾病风险•根据患者个体情况剂量个体化•尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用•用药3个月根据病情检查血大便常规大便潜血及肝肾功能强调首选对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过4000mg全身镇痛药物用药方法NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用3．口服糖皮质激素4．上消化道溃疡、出血病史5．使用抗凝药6．酗酒史NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估（高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3．心血管病史4．肾脏病史5．同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6．冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）NSAIDs无效或不耐受其他镇痛药物•曲马多•阿片类镇痛剂•对乙酰氨基酚复方制剂•透明质酸钠口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂•糖皮质激素对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次关节腔注射治疗目的•进一步协助诊断•减轻或消除疼痛•防止或矫正畸形•防止关节破坏进一步加重•改善关节功能•综合治疗的一部分外科治疗治疗方法•游离体摘除术•关节清理术•截骨术•关节融合术•关节成形术（人工关节置换术）谢谢